ANORMAL UTERİN KANAMA Yeni Sınıflama ve Tedavi Seçenekleri

ANORMAL UTERİN KANAMA Yeni Sınıflama ve Tedavi Seçenekleri Dr. Gürkan Kıran Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği 27 Kasım 2016- İSTANBUL

Anormal Uterin Kanama • Uterus kaynaklı • Düzen, miktar, sıklık veya süre açısından anormal • Gebelikle ilişkisi olmayan kanamalar

AUK Sınıflandırması- Gerekçeler • Üreme çağında gebe olmayan kadınlardaki AUK’nın incelenmesi ve yönetiminde kafa karıştırıcı ve tutarsız terminoloji mevcut • Farklı potansiyel AUK etyolojilerinin araştırılması ve kategorizasyonu için standart yöntemler bulunmamakta • Bu eksiklikler nedeniyle AUK’lı hastalarla yapılacak çalışmalarda grupların homojenize edilmesi zor • Aynı sebeplerle farklı araştırmacılar veya çalışma gruplarının yaptıkları çalışmaların karşılaştırılması zor

Sınıflandırma nasıl oluşturuldu? • Farklı gelir grubundaki ülkelerden uluslararası jinekolog, üreme endokrinoloğu ve diğer klinisyen ve araştırmacıların yer aldığı panel oluşturulması: ‘Menstrual Disorders Working Group’ • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Ahmad Abdel-Wahed, MD, Jordan Luis Bahamondes, MD, Brasil Vivian Brache, PhD, Dominican Republic Andrew Brill, MD, USA (AAGL) Michael Broder, MD, USA Ivo Brosens, MD, Belgium Kris Chwalisz, PhD, USA Hilary Critchley, MD, UK Catherine d'Arcangues, MD, Switzerland (WHO) Margit Dueholm, MD, Sweden Cynthia Farquhar, MD, New Zealand Mario Festin, MD, Switzerland (WHO) Ian Fraser, MD, Australia Marc Fritz, MD, USA Rohana Hathtootuwa, MD, Sri Lanka William Hurd, MD, USA, (Fertil Steril) Lee Learman, MD, USA Charles Lockwood, MD, USA Andrea Lukes, MD, USA Kristen Matteson, MD, USA

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Ian Milsom, MD, Sweden Andrew Mok, MD, Canada Malcolm Munro, MD, USA Anita Nelson, MD, USA Shaughn O'Brien, MD, UK (RCOG) David Olive, MD, USA Rachel Pope, Medical Student (USA–Israel) Oskari Heikinheimo, MD, Finland Elisabeth Persson, MD, Sweden Robert Rebar, MD, USA (ASRM) Dorothy Shaw, MD, Canada (FIGO) Shirish Sheth, MD, India (FIGO) Robert Schenken, MD, USA James Spies, MD, USA Elizabeth Stewart, MD, USA Zephne van der Spuy, MD, South Africa Paolo Vercellini, MD, Italy (ESHRE) Kirsten Vogelsong, PhD, Switzerland (WHO) Pamela Warner, PhD, UK

Kronoloji 2005 Washington toplantısı 2009 Cape Town’daki FIGO Dünya Kongresi’nde sınıflandırmanın ilanı 2011 Int J Gynecol Obstet sınıflandırma detaylarının yayınlanması 2013 ACOG tarafından sınıflandırmanın önerilmesi

PALM COEIN SİSTEMİ AUK SEBEPLERİ Yapısal anormallikler

LSM LO

Yapısal olmayan anormallikler

İsimlendirmede Önerilen Değişiklikler

disfonksiyonel uterin kanama

menoraji

→→→ ‘heavy menstrual bleeding’ ciddi menstrüel kanama

metroraji

→→→

intermenstrüel kanama

POLİP (PALM) AUK-P • Sıklıkla asemptomatik, ancak bir kısmı AUK ile ilişkili • USG veya histeroskopiyle tanı yeterli • Histopatoloji şart değil

POLİP (AUK-P) YÖNETİM • H/S Polipektomi • D&C • Randall forseps veya Kelly klemp yardımıyla polipektomi • Serviksten prolabe olan polipler vajinal olarak çıkarılabilir

Randall forseps

• 10 çalışma (n=617) • Takip süresi 2-52 ay • H/S polipektomiyle semptomlarda %75-100 iyileşme Nathani F, Clark TJ. Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2006

ADENOMYOZİS (PALM) AUK-A

• Hem sonografik hem de MRI bazlı tanı kriterleri mevcut olduğundan sınıflandırma sistemine dahil edildi

USG’de adenomyozis nasıl tanınır?

Asimetrik hipertrofi

Kist

Hiperekoik adacılar

Yelpaze şeklinde gölgelenmeler

USG’de adenomyozis nasıl tanınır?

Ekojenik subendometriyal çizgi (a) ve tomurcuklanmalar (b)

Lezyonu kat eden damarlanmalar

Düzensiz JZ

Kesintiye uğramış JZ

USG tanıda ne kadar duyarlı? 3D USG ile sonografik haritalama (n=54) • Adenomyozis şüpheli alanlardan biyopsi • %92 sensitivite Luciano ve ark, JMIG 2013

Histerektomi öncesi 2D ve 3D USG (n=72) • Sensitivite 2D USG: %75; 3D USG: %91 2D USG’de • En spesifik özellik: myometriyal kist • En sensitif özellik: heterojen myometriyum Exacoustos ve ark Ultrasound Obstet Gynecol 2011

Adenomyozis: USG vs MRI

• 23 çalışmanın analizi (n=2312) USG

MRI

Duyarlılık

%72

%77

Özgüllük

%81

%89

Champaneria ve ark. Acta Obstet Gynecol Scand 2010

Adenomyozis (AUK-A)YÖNETİM Medikal tedavi: İlk seçenek • NSAİ • KOK • LNG-RİA

• • • •

GnRHa Danazol Oral progestinler Aromataz inhibitörleri

Adenomyozis (AUK-A)YÖNETİM Cerrahi tedavi: • Eksizyonel- sitoredüktif cerrahi • H/S rollerball ablasyon • Histerektomi

AUK-A LNG-RİA vs histerektomi (n=75)

AUK semptomları 6 ve 12. ay Hb seviyeleri Hayat kalitesi skorları

LNG-RİA +++++ +++++ +++++

Histerektomi +++++ +++++ +++

Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Akgul MA, Kaplan M, Karcaaltincaba M, Haberal A, Akyol M. Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril. 2011

Adenomyozis: Parsiyel vs komplet eksizyon Metaanaliz: 64 çalışma (n=1049) Parsiyel

Komplet

Dismenorede iyileşme

%82

%82

AUKda iyileşme

%50

%69

Gebelik oranı

%47

%61

Grimbizis GF, Mikos T, Tarlatzis B. Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis. Fertil Steril. 2014

LEİOMYOM (PALM) AUK-L • Çoğu asemptomatik • Primer: ≥1 myom var/yok • Sekonder: Myom kaviteyi bozan submukoz bir myom mu? • Tersiyer: Myomların endometriyum, myometriyum ve seroza ile ilişkisi

LEİOMYOM (PALM) AUK-L

Yerleşim Detay Submukoz Saplı intrakaviter