CasClínico. InfecçãoAbdominal Complicada. Dr. Marcos Antonio Cyrillo. Acerte na primeira. escolha! Acerte na primeira. escolha!

4 C a s C l í n i c o Meronem® IV. MS - 1.1618.0056 Farm. Resp.: Dra. Daniela M. Castanho CRF-SP nº 19.097

1622026 - Produzido em Março / 2012

Acerte na primeira escolha! 1

I n f e c ç ã o A b d o m i n a l C o m p l i c a d a

Dr. Marcos Antonio Cyrillo CRM 38518/SP

Coordenador das C.C.I.H.s do Hospital Santa Catarina, Hospital IGESP e Hospital do Servidor Público Municipal. Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Infectologia.

A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado MATERIAL DESTINADO À CLASSE MÉDICA

Acerte na primeira1 escolha!

H i s t ó r i a

E v o l u ç ã o

R.C.S. , 63 anos, casada, do lar, natural e procedente de São Paulo.

Paciente submetida a exérese do tumor e colostomia com boa evolução e alta em data devida

Paciente apresentando há várias semanas quadro de diarréia aquosa, várias vezes ao dia, sem sangue, às vezes com muco, intercalado com obstipação intestinal e perda de cerca de 9 quilos.

Com três meses da cirurgia a paciente retornou para realização de anastomose término-terminal. No pósoperatório foi introduzida “alimentação progressiva”.

Antecedente de hipertensão arterial controlada com hipotensor, 2 partos normais há 36 e 32 anos atrás. Nega viagens recentes. Desconhece estado vacinal. O exame físico mostrava dor difusa em abdômen, ruídos hidroaéreos aumentados. DB negativo, anemia hipocrômica, microcítica, sem leucocitose.

E x a m e s S u b s i d i á r i o s

No oitavo dia de internação apresentou febre, dor abdominal, vômitos alimentares associados à hipotensão e queda do estado geral; diagnosticada peritonite estercorácea por deiscência parcial de sutura. Nesse dia, foi re-operada com limpeza de cavidade e realizada nova colostomia. Foram colhidas dois pares de hemoculturas e culturas de material abdominal. Introduzido Meropenén 3g/dia, enquanto se aguardavam os resul-tados dos exames colhidos. No quarto dia, após a limpeza de cavidade, apresentou deiscência de sutura de parede.

Tomografia de abdômen: aumento de fígado e baço, com linfoadenomegalia retroperitonial, massa em cólon descendente.

A cultura do material intra-cavitário e a hemocultura mostraram Klebsiella pneumoniae ESBL positivo (betalactamase de espectro expandido).

Indicada colonoscopia, realizada biópsia que revelou adenocarcinoma de cólon ascendente.

Foi indicada nova limpeza local, avaliação da comissão de curativo e 20 sessões de câmara hiperbárica. Houve evolução satisfatória do quadro e teve alta hospitalar após dezesseis dias de uso de Meropeném, com recomendação de continuar com as sessões de câmara hiperbárica e acompanhamento do grupo de curativos ambulatorialmente.

C o m e n t á r i o s Em infecções severas devemos “acertar na primeira vez”, pois em casos de infecções abdominais, a taxa de mortalidade gira em torno de 15%, quando utilizamos o antimicrobiano adequado inicialmente e é de cerca de 50% quando acertamos na segunda tentativa1. Neste caso, a paciente apresentou abscessos intra-abdominal e peritonite secundária. Desta forma, enquanto aguardamos os resultados das culturas devemos utilizar antimicrobianos de largo espectro e descalonar após resultado da culturas 2. As infecções abdominais complicadas podem surgir como agravamento de vários processos, tais como abscessos (hepáticos, esplênicos, retroperitoniais, pancreáticos, subfrenicos e intra-abdominais). Aliados ao exame físico devemos ter alguns exames laboratoriais: hemograma, amilase, lípase, ALT, AST, urina I, urocultura, raio X simples de abdômen em 3 posições, bilirubina total, direta e indireta, fosfatase alcalina, ultrasom de abdômen, tomografia computadorizada e vídeolaparoscopia. Estes exames nos darão um diagnóstico mais rápido e preciso, o que é de extrema importância frente à gravidade do quadro, pois esses pacientes evoluem frequentemente para quadros sépticos. Como infectologista estou ciente do grande avanço no arsenal terapêutico destas infecções, porém acredito que a abordagem terapêutica através dos antimicrobianos ainda ocupe lugar de destaque neste cenário. A utilização do Meropeném foi baseado no fato de termos 1 x 10³ bactérias por ml de suco gástrico predominando os Gram-negativos e termos 1 x 10¹¹ bactérias por grama de fezes, predominando neste caso, os germes anaeróbios, e sabemos que Meropeném tem cobertura adequada para esses patógenos.

Também é de extrema importância conhecermos a microbiota da instituição para a definição da terapêutica empírica. O perfil farmacodinâmico (volume de distribuição, ligação protéica, o clearance da droga e o CIM (Concentração Inibitória Mínima) da bactéria e o perfil fármacocinético (absorção, transporte, metabolismo, distribuição e eliminação) também devem ser levados em consideração por ocasião da prescrição de antimicrobianos3 . Esses perfis fármacocinético e fármacodinâmico do Meropeném relacionados aos perfis e mecanismo de resistência das bactérias foi levado em consideração por ocasião do tratamento empírico inicial. O tratamento normalmente será realizado por 10 dias, porém, pode ter sua duração prolongada de acordo com a evolução do quadro clínico, que foi o caso aqui apresentado e estendemos por 16 dias. A atividade antimicrobiana dos betalactâmicos está relacionada ao "tempo". Desta forma o tempo em que a concentração do fármaco (no tecido e no soro) fica acima da Concentração Inibitória Mínima (CIM) é o índice (PK/PD) que melhor se correlaciona com a eficiência da droga, atingindo rapidamente sua atividade bactericida3. Os efeitos bacteriostáticos para os Carbapenêmicos contra E. coli e P. aeruginosa e modelos experimentais são observados quando a concentração da droga está sobre o C.I.M. em 20 % do intervalo da dose. A atividade bactericida surge com o tempo acima da C.I.M. em 40% do intervalo da dose. Alguns estudos em pacientes graves ou neutropênicos febris apontam respostas favoráveis com tempo acima da CIM. em 75% do intervalo da dose4. E Meropeném com sua flexibilidade posológica permite a obtenção de níveis terapêuticos desejáveis com segurança.

Na coleta de hemoculturas sugerimos a realização de dois pares (Aeróbios e Anaeróbios) colhidos em intervalos de cerca de meia à uma hora. Essa prática tem mostrado resultados positivos em cerca de 90% para a grande maioria das bactérias e fungos, excluindo-se Candida glabrata e Candida krusei 6.

D i c a s e o r i e n t a ç õ e s • A utilização de câmara hiperbárica deve ser avaliada nesses casos. A instituição deve produzir protocolos para orientar a forma de utilização desses equipamentos6 • O médico assistente deve, sempre que possível, solicitar o acompanhamento da Comissão de Curativos nessas situações. • Devemos adequar o sistema de informações junto ao laboratório, reduzindo o tempo dos resultados microbiológicos. Essa medida abreviará o tempo de instalação dos “isolamentos”, garantindo maior segurança aos pacientes e a equipe de profissionais de saúde. • Os protocolos de uso de antimicrobianos devem ser implementados, e sempre que possível, devemos implantar fichas de avaliação do uso de antimicrobianos, que deverão ser acompanhadas pelo CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) . • Em infecções abdominais complicadas o uso de um antibiótico de amplo espectro cobre os principais agentes etiológicos e se usado precocemente pode evitar a evolução para sepses.

R e f e r ê n c i a s 1. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55. 2.“50 years of ICAAC 1961/2010 - Contributions to Science”, American Society for Microbiology, pg.96-97. 3. Nightingale C.H. – “Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice”, 2002, pg. 103-104. 4. Jaruratanasirikul S, Limapichat T, Jullangkoon M, et al. Pharmacodynamics of meropenem in critically ill patients with febrile neutropenia and bacteraemia. Int J Antimicrob Agents. 2011 Sep;38(3):231-6. Epub 2011 Jul 2. 5. Biomerieux - “ Manual de Hemoculturas”, 2011. 6. Protocolo de Câmara Hiperbárica- Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica, 1995.

Meronem® IV (meropeném) é um antibiótico carbapenêmico para uso parenteral que é estável à deidropeptidase-I humana (DHP-I) e exerce sua ação bactericida através da interferência com a síntese da parede celular bacteriana. A facilidade com que penetra nas células bacterianas, seu alto nível de estabilidade à maioria das serinas betalactamases e sua notável afinidade pelas proteínas ligantes de penicilina (PBPs) explicam a potente atividade bactericida de meropeném contra um amplo espectro de bactérias aeróbicas e anaeróbicas. Indicações: Meronem IV é indicado para o tratamento das seguintes infecções em adultos e crianças, causadas por uma única ou múltiplas bactérias sensíveis e como tratamento empírico anterior à identificação do microorganismo causador: infecções do trato respiratório inferior; infecções do trato urinário, incluindo infecções complicadas; infecções intra-abdominais; infecções ginecológicas, incluindo infecções puerperais; infecções de pele e anexos; meningite; septicemia; tratamento empírico, incluindo monoterapia inicial para infecções presumidamente bacterianas, em pacientes neutropênicos; infecções polimicrobianas; fibrose cística, tem sido utilizado eficazmente em pacientes com fibrose cística e infecções crônicas do trato respiratório inferior, tanto como monoterapia, quanto em associação com outros agentes antibacterianos. O patógeno não tem sido sempre erradicado nestes tratamentos (para maiores informações vide bula completa do produto). Contraindicações: Hipersensibilidade ao meropeném ou ao carbonato de sódio anidro. Pacientes com história de hipersensibilidade a antibióticos carbapenêmicos, penicilinas ou outros antibióticos beta-lactâmicos também podem ser hipersensíveis ao Meronem IV. Como ocorre com todos os antibióticos beta-lactâmicos, raras reações de hipersensibilidade (reações graves e ocasionalmente fatais) foram relatadas. Cuidados e Advertências: Advertências: Como acontece com outros antibióticos, pode ocorrer supercrescimento de microorganismos não-sensíveis, sendo então necessárias repetidas avaliações de cada paciente. Raramente, foi relatada a ocorrência de colite pseudomembranosa, assim como ocorre com praticamente todos os antibióticos. Desse modo, é importante considerar o diagnóstico de colite pseudomembranosa em pacientes que apresentem diarreia em associação ao uso de Meronem IV. Meronem IV não é recomendado para uso pediátrico abaixo de 3 meses de idade. Pacientes portadores de alterações hepáticas preexistentes devem ter a função hepática monitorada durante o tratamento com Meronem IV. Uso durante a gravidez e lactação: Meronem IV não deve ser usado na gravidez ou por mulheres que estejam amamentando, a menos que os benefícios potenciais para a mãe justifiquem os riscos potenciais para o feto ou bebê, a critério médico. (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Não se recomenda a coadministração de Meronem IV e probenecida. Meronem IV pode reduzir os níveis séricos de ácido valpróico (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: Meronem IV é geralmente bem tolerado. Os eventos adversos graves são raros e raramente requerem interrupção da terapia. As reações adversas mais comuns, são: trombocitemia, cefaleia, náusea, vômito, diarreia, aumento das transaminases séricas, da bilirrubina, da fosfatase alcalina e da desidrogenase láctica, exantema e prurido, inflamação, tromboflebite, dor (para outras reações adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: A faixa de dosagem é de 1,5 g a 6,0 g diários, divididos em três administrações. Dose usual: 500 mg a 1 g, por administração

intravenosa a cada 8 horas, dependendo do tipo e da gravidade da infecção, da sensibilidade conhecida ou esperada do(s) patógeno(s) e das condições do paciente. Exceções: 1) Episódios de febre em pacientes neutropênicos a dose deve ser de 1 g a cada 8 horas. 2) Meningite/fibrose cística a dose deve ser de 2 g a cada 8 horas. Quando tratar-se de infecções conhecidas ou suspeitas de serem causadas por Pseudomonas aeruginosa, recomenda-se uma dose de 1 g três vezes ao dia ou superior em adultos e de até 40 mg/kg três vezes ao dia em crianças. Testes regulares de suscetibilidade são recomendados no tratamento de infecções por Pseudomonas aeruginosa. Testes regulares de sensibilidade são recomendados no tratamento de infecções por Pseudomonas aeruginosa. Meronem IV deve ser administrado como injeção intravenosa em bolus por aproximadamente 5 minutos ou por infusão intravenosa de aproximadamente 15 a 30 minutos. A dose deve ser reduzida em pacientes com depuração de creatinina inferior a 51 mL/min (vide bula completa do produto). Posologia para crianças: Para crianças acima de 3 meses de idade e até 12 anos, a dose intravenosa é de 10 a 40 mg/kg a cada 8 horas, dependendo do tipo e da gravidade da infecção, da sensibilidade conhecida ou esperada do(s) patógeno(s) e das condições do paciente. Em crianças com peso superior a 50 kg, deve ser utilizada a posologia para adultos. Exceções: 1) Episódios de febre em pacientes neutropênicos a dose deve ser de 20 mg/kg a cada 8 horas. 2) Meningite/fibrose cística a dose deve ser de 40 mg/kg a cada 8 horas. Não há experiência em crianças com função renal alterada. Reconstituição, compatibilidade, estabilidade e outras informações: vide bula completa do produto. Superdose: É improvável que ocorra a superdosagem intencional, embora a superdosagem possa ocorrer particularmente em pacientes com disfunção renal. Hemodiálise, se necessário, removerá Meronem IV e seu metabólito. Apresentações: IV - pó para solução injetável em embalagens com 10 frascos-ampolas. Sistema Fechado: pó para solução injetável acompanhado de diluente em embalagens com 10 frascos-ampolas acompanhados de 10 bolsas plásticas flexíveis Baxter,contendo 50 ou 100 mL de solução injetável de cloreto de sódio a 0,9%, com adaptador sem agulha para o frascoampola. USO ADULTO e PEDIÁTRICO. USO INJETÁVEL POR VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (MER002). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia -SP - CEP 06707-000 Tel.: 08000145578. www.astrazeneca.com.br Meronem® IV. MS 1.1618.0056

Contra-indicação: Hipersensibilidade ao meropeném ou ao carbonato de sódio anidro. Interação medicamentosa: Não se recomenda a co-administração de Meronem® IV e probenecida.

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