Die Kassenabrechnung. Allgemeines der Richtlinien:

October 11, 2017 | Author: Silvia Thomas | Category: N/A
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Die Kassenabrechnung Abrechnungsgrundlagen: Die Abrechnung der Kariestherapie erfolgt im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nach dem BEMA Teil 1

(bzw. Gebührentarif A des Ersatzkassenvertrages) Mehrkosten >> GOZ Kariesprävention >> Lernfeld 11 endodontische Behandlungen >> Lernfeld 5

Allgemeines der Richtlinien: Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen hat Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung festgelegt:

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Nach diesen Richtlinien umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung die Maßnahmen, die geeignet sind; • Krankheiten der Zähne • des Mundes und der Kiefer nach dem wissenschaftlichen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse • zu verhüten • zu heilen • durch diese Krankheiten verursachte Beschwerden zu lindern • oder Verschlimmerungen abzuwenden. Damit ist beschrieben, dass eigentlich alles dem Kassenpatienten zur Verfügung steht, nur der BEMA beschreibt nicht alles!

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Der Erfolg der Behandlung hängt aber auch von der Compliance (Mitarbeit) des Patienten ab!! Maßnahmen, die zu kosmetischen Zwecken dienen, gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Das Maß des medizinisch Notwendigen darf nicht überschritten werden. Die Maßnahmen in Diagnostik und Therapie haben dem Gebot der Wirtschaftlichkeit zu entsprechen! Diagnostische Maßnahmen: Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören, • die Vitalitätsprüfung (BEMA 8 = Sensibilitätsprüfung bzw. ViPr) • die röntgendiagnostischen Untersuchungen • ggflls. mikroskopische und serologische oder ähnliche Untersuchungen.

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Jeder Zahn, der erhaltungsfähig und erhaltungswürdig ist, sollte erhalten werden! Jeder kariöse Defekt an einem solchen Zahn soll behandelt werden. Nahe beieinander liegende kariöse Defekte an einem Zahn sollen in der Regel nur durch eine Füllung versorgt werden! (Keine MikroKons.) Es sollen nur anerkannte erprobte plastische Füllungsmaterialien verwendet werden. Ein Zahn, der nicht erhaltungswürdig oder erhaltungsfähig ist, soll entfernt werden! Milchzähne sind in der Regel zu erhalten, damit eine Minderung der Kaufähigkeit des kindlichen Gebisses oder eine Fehlentwicklung des bleibenden Gebisses verhütet wird. Zur Schmerzausschaltung bei der konservierenden Behandlung ist die Leitungs- oder Infiltrationsanästhesie dann angezeigt, wenn eine Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst (lege artis) ohne Anästhesie nicht möglich ist.

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Sonstige Behandlungsmaßnahmen der konservierenden Zahnheilkunde: Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören: • das Entfernen von Zahnstein • die Behandlungen von Erkrankungen der Mundschleimhaut • die Injektion zu Heilzwecken, wenn die Heilung durch andere Maßnahmen nicht oder nicht so schnell zu erreichen ist. • die Anwendung von Licht- und Wärmebestrahlung, sowie von hochfrequenten Wechselströmen.

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Die Abrechnung über Erfassungsschein (Papierabrechnung) Die Abrechnung über den Erfassungsschein wird heute noch bei sonstigen Kostenträgern, z.B. Sozialhilfeempfängern und Asylanten, praktiziert. Die Abrechnung der • konservierenden Leistung (Kariestherapie und Endodontie) •chirurgischen Leistungen •Röntgenuntersuchungen •Individualprophylaxe •und Früherkennungsuntersuchungen wird im Rahmen der Quartalsabrechnung in Papierform (handschriftlich oder per EDV bedruckte Erfassungsscheine) Online und auf Datenträger (CD/DVD) bei der KZV eingereicht.

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Der Erfassungsschein:

Der Erfassungsschein hat das Format DIN A 5 und ist maschinell lesbar!!

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Er muss besonders sorgfältig ausgefüllt werden, da er bei der KZV in der Regel mit Hilfe eines Scanners bearbeitet wird. Der Erfassungsschein ist in roter Blindfarbe gedruckt. Die roten Felder werden vom Belegleser bei der maschinellen Bearbeitung nicht erkannt.

Deswegen darf der Schein auch nicht mit rot schreibenden Stiften ausgefüllt werden, sondern am Besten mit schwarzen, dünnschreibenden Faserstiften und nur in den weißen Feldern beschriften!!

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Ausfüllen eines Erfassungsscheines: Die erbrachten Leistungen werden in chronologischer Reihenfolge des Behandlungsablaufes eingetragen (zeitliche Reihenfolge) Beim manuellen Ausfüllen (Handabrechnung) sind folgende Punkte zu beachten: •schwarz schreibende Faserstifte benutzen •grundsätzlich in Blockschrift und Großbuchstaben •alle Felder linksbündig ausfüllen •Erfassungsschein nicht knicken oder falten •keine Heftklammern oder Klebstoff verwenden •Korrekturen am Besten mit Tipp-Ex durchführen Wenn die Abrechnung ausgedruckt wird, ist darauf zu achten, dass alles gut leserlich und mit der richtigen Justierung beschriftet ist!! Alle Zeichen, die sich außerhalb der weißen Felder befinden, werden vom Belegleser nicht erkannt und nicht berücksichtigt!! Bei sonstigen Kostenträgern ist ein Berechtigungsschein beizufügen!

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Der Erfassungsschein besteht aus einem Kopfteil

und einem Leistungsteil

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Erfolgt die Beschriftung mit Hilfe der EDV, so ist auf die genaue Justierung im Drucker zu achten!! Sie kann aber auch mit Zustimmung der KZV statt auf einem Erfassungsscheines auf einem unbedruckten Endlosformular im Format DIN A 5 erfolgen. Dabei sind die Maßgaben des Erfassungsscheines genau einzuhalten!

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Zum Kopfteil des Erfassungsscheines gehören:

S 70

Kopfteil: 1 = Versichertenfeld 2 = Ankreuzfeld für Notdienstbehandlung 3 = Unfall/Unfallfolgen 4 = Ausfüllfelder für Quartal (1 – 4) und Jahr ( Endziffer) 5 = Laufende Nummer innerhalb Krankenkasse (linksbündig) 6 = Anzahl der Scheine für den Patienten (immer ausfüllen) 7 = Unterschrift des Patienten seit Karte nicht notwendig) 8 = Abrechnungsstempel mit KZV-Nummer

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Der Leistungsteil des Erfassungsscheines besteht aus:

Leistungsteil: 9 = Datumsspalte (5.Januar = 05 01 ) 10 = Zahnspalte (18 bis 48, Überzählige Zähne –9) 11 = Leistungsspalte (Gebührennummer [alphanumerisch] linksbündig eintragen) 12 = Bemerkungsspalte (erbrachte Leistung wird genauer beschrieben – Füllungslage; Uhrzeit, Begründung bei Rö) Finden an einem Tag mehrere Sitzungen statt, so wird dies durch erneute Datumsangabe und Uhrzeit gekennzeichnet!

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In der Zahnspalte wird der behandelte Zahn nach dem FDI-Schema gekennzeichnet, bei überzähligen Zähnen wird als zweite Ziffer eine 9 eingegeben (z.B. 19). Wenn die Behandlung keinen Bezug zu einem Zahn hat, ist die Zahnangabe nicht erforderlich. (ViPr, üZ, Mu, Zst, sk und IP 4). In der Leistungsspalte ist die Gebührennummer des BEMA linksbündig einzutragen. Dabei sind 2 Schreibweisen (KZV-abhängig) zu unterscheiden:

alphanumerische Schreibweise (z.B.: 13A einflächige Füllung) numerische Schreibweise ( Z.B.: 131 einflächige Füllung) Für jede abrechnungsfähige Gebührennr. ist eine neue Zeile zu verwenden! Werden in einer Sitzung Leistungen nach VitE (28), WK (32), WF (35), WR 54 oder Alv (62) mehrfach erbracht, so ist die Anzahl in dem Feld Bemerkungen einzutragen.

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In der Bemerkungsspalte ist die Füllungslage nach den Nrn. 13 a-g einzutragen. Dazu sind folgende Ziffern einzutragen:

m = 1 mesial o = 2 occlusal d = 3 distal v = 4 vestibulär l = 5 lingual oder palatinal

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Bei Rö-Aufnahmen sind Begründungen anzugeben. Hierfür sind in der Begründungsspalte folgende Ziffern zu verwenden:

0 = Bissflügelaufnahme 1 = Konservierend/chirurgische Behandlung 2 = Gelenkaufnahme 3 = kieferorthopädische Behandlung 4 = Parodontalbehandlung 5 = Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen Treffen mehrere Begründungen zu, so reicht die Angabe einer Ziffer aus. Bei Anästhesien im Rahmen einer Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ist in der Bemerkungsspalte die Ziffer 5 einzutragen.

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Abrechnungsfähige Material- und Laborkosten und

Auslagenersatz sind in der Leistungsspalte mit den folgenden Ordnungsnummern einzutragen: 601 Materialkosten bei der VERWENDUNG VON Stiften 602 Telefon-, Versand-, Portokosten 603 Laborkosten Zahnarztlabor 604 Fremdlaborkosten

In der Bemerkungsspalte sind die Beträge in Cent anzugeben!!

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Bei der Abrechnung von Wegegeldern (Nr. Ä 22a, Nr. Ä 22b) ist in der Bemerkungsspalte die Zahl in Doppelkilometer einzutragen! Doppelkilometer bedeutet, dass nur die Entfernung für den Hinweg berechnet werden darf, also nicht die tatsächlich gefahrenen Kilometer!! Beispiel: Der Patient wohnt 5 km von der Praxis entfernt , es darf nur 5x Ä22a berechnet werden. Die ausgefüllten Erfassungsscheine werden mit der Quartalsabrechnung zusammen mit den Berechtigungsnachweisen der sonstigen Kostenträgern, den Laborbelegen und den Formblättern der KZV eingereicht.

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Elektronische Abrechnung (DTA) Bei der papierlosen Abrechnung wird die Abrechnung der erbrachten Leistungen von der entsprechenden Praxissoftware auf einen Datenträger (CD) gespeichert oder ONLINE und an die KZV geschickt. Entsprechend wird dieses Verfahren auch

Datenträger-Austausch (DTA) oder Online über das Abrechnungsportal der KZV bezeichnet. Die Daten der Versichertenkarte müssen einmal im Quartal eingelesen werden. Die Leistungsabrechnung erfolgt dann mit einem elektronischen Datenverarbeitungssystem (EDV) einer entsprechenden Software (Chremasoft, Z1, Dampsoft, Evident, Linudent, usw.) mit der die Leistungen erfasst, gespeichert und verarbeitet werden. Bei der Quartalsabrechnung werden die gespeicherten Daten zur KZV geschickt. Bei der KZV Ko-Tr. können unter zokt.de die Daten auch auf dem Wege über ein Intranet (DZN) online gesendet werden!!

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Um eine Onlineabrechnung durchführen zu können, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: • Genehmigung: Das eingesetzte Abrechnungsprogramm (Software) muss von der zuständigen KZV genehmigt sein. Der Zahnarzt hat dazu bei jeder EDV-Abrechnung zu bestätigen, dass er die Programmversion verwendet hat. • BEMA-Prüfmodul: Bei der Diskettenabrechnung wird das sogenannte BEMA-Prüfmodul verwendet. Dies ist ein eigenständiges Abrechnungsprogramm, mit dessen Hilfe geprüft wird, ob die Abrechnung rechnerisch und nach den Vorschriften der BEMA richtig ist. Damit besteht die Möglichkeit, Fehler in der Abrechnung zu korrigieren. • Bundeseinheitliches Kassenverzeichnis (BKV): Alle Primärkassen, Ersatzkassen und sonstigen Kostenträger sind in diesem BKV aufgeführt. Dabei ist jeder Kasse eine 12-stellige Nummer zu geordnet, die bei der Abrechnung mit der EDV angegeben sein muss. Das BKV wird von den KZV-en jedes Quartal online zur Verfügung gestellt und muss aktuell verwendet werden.

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Hinweise zur Online/DVD -Abrechnung Vor Erstellung der Abrechnung alle Updates des SoftwareHerstellers einlesen Aktuelle Version des Bundeseinheitlichen Kassenverzeichnisses (BKV) der KZV verwenden Etikett mit dem KZV-Stempel auf die DVD kleben Sicherungs-DVD der Abrechnung erstellen + aufbewahren (Die Abrechnungs-DVD könnte defekt sein bzw. auf dem Transport beschädigt werden)

Fehlermeldung des BEMA-Prüfmoduls beachten und bearbeiten Nach Erstellung der Abrechnung die Fallzahlzusammenstellung ausdrucken, sowie die Anzahl der sonstigen Kostenträger auf das vorgesehene Formblatt der KZV übertragen Berechtigungsnachweise, Laborbelege und Formblätter der KZV zur Abrechnung beilegen Abrechnungs-DVD ausreichend vor Transportschäden schützen

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Um eine DTA-Abrechnung durchführen zu können, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: • Genehmigung: Das eingesetzte Abrechnungsprogramm (Software) muss von der zuständigen KZV genehmigt sein. Der Zahnarzt hat dazu bei jeder EDV-Abrechnung zu bestätigen, dass er die Programmversion verwendet hat. • BEMA-Prüfmodul: Bei der Diskettenabrechnung wird das sogenannte BEMA-Prüfmodul verwendet.

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