Erfolgsfaktoren der Krankenhausführung

April 15, 2018 | Author: Robert Geiger | Category: N/A
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Chirurg (1998) 69: 1305±1312 Ó Springer-Verlag 1998

Erfolgsfaktoren der Krankenhausführung M. Heberer Chirurgische Forschungsabteilung des Departements Chirurgie (Vorsteher: Prof. Dr. F. Harder), Universitätskliniken Kantonsspital Basel

Success factors of hospital management Summary. The hospital environment of most Western countries is currently undergoing dramatic changes. Competition among hospitals is increasing, and economic issues have become decisive factors for the allocation of medical care. Hospitals therefore require management tools to respond to these changes adequately. The balanced scorecard is a method of enabling development and implementation of a business strategy that equally respects the financial requirements, the needs of the customers, process development, and organizational learning. This method was used to derive generally valid success factors for hospital management based on an analysis of an academic hospital in Switzerland. Strategic management, the focus of medical services, customer orientation, and integration of professional groups across the hospital value chain were identified as success factors for hospital management. Key words: Hospital management ± Balanced scorecard ± Market analysis ± Customer orientation ± Focused service strategy ± Strategy development. Zusammenfassung. Steigendem Bedarf an medizinischen Leistungen und zunehmendem medizinischem Leistungspotential stehen wirtschaftlich und politisch bedingte Ausgabengrenzen entgegen. Für die Anbieter medizinischer Leistungen resultiert verstärkter Wettbewerb und damit die Notwendigkeit, wirksame Management- und Steuerungsinstrumente einzusetzen. Das Konzept der balancierten Unternehmensstrategie vermag dies zu leisten: Aus den individuellen Umfeldbedingungen einer Klinik werden übergeordnete Ziele sowie eine in den Dimensionen Finanzen, Kunden, Medizin und Weiterbildung ausgeglichene Klinikstrategie abgeleitet. Anhand einer Analyse der Basler Universitätskliniken werden aktuell allgemeine Erfolgsfaktoren der Klinikführung abgeleitet: (I) proaktives Management, (II) Bildung klinischer Kompetenzzentren, (III) Kundenorientierung sowie (IV) horizontale und vertikale

Integration von Teilfunktionen der medizinischen Wertschöpfungskette. Schlüsselwörter: Krankenhausmanagement ± Umfeldanalyse ± Marktanalyse ± Kundenorientierung ± Strategieentwicklung ± balancierte Unternehmensstrategie. Der Wettbewerb zwischen Krankenhäusern wird zunehmen, solange die medizinischen Möglichkeiten stärker als die Wirtschaftskraft wachsen. Zwar bleibt das Gesundheitswesen ein Wachstumsmarkt, denn die Alterung der Bevölkerung und der Fortschritt der Medizin werden die Nachfrage weiterhin steigern. Dennoch müssen Kassen und öffentliche Hand bei stagnierenden oder rückläufigen Einnahmen nach Möglichkeiten der Ausgabebegrenzung suchen: Das Gesundheitsstrukturgesetz in Deutschland aus dem Jahre 1993 und das Neue Krankenversicherungsgesetz der Schweiz aus dem Jahre 1996 sind entsprechende Versuche, eine Kostenkontrolle auf dem Wege der Gesetzgebung zu erreichen. Diese gesetzgeberischen Maûnahmen und ihre Novellen beruhen auf Maûnahmenpaketen, die Marktund Plankomponenten gleichermaûen beinhalten. Die Marktkomponente sollte das Qualitäts-Preis-Verhältnis medizinischer Dienstleistungen verbessern, indem Versicherte, Hausärzte und Versicherungen wirtschaftlich effizientere Krankenhäuser bevorzugen. Die Problematik fehlender Indikatoren des Qualitäts-Preis-Verhältnisses blieb dabei zunächst unberücksichtigt. Diese Indikatoren sind erst in jüngster Zeit Gegenstand aktueller Forschungsarbeiten geworden. Die Plankomponente zielte primär auf Bettenreduktion und erst in jüngster Zeit auf Verbesserung der medizinischen Versorgung durch Schwerpunktbildung (z. B. Konzessionierung onkologischer Zentren). Bis heute wurden die Konflikte zwischen Markt und Plan nicht gelöst, und die resultierende Gesetzgebung führte zu hoher Vorschriftendichte: Die angestrebte Kostenkontrolle konnte dennoch bislang nicht erreicht werden.

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Dabei sind unter Fachleuten die Möglichkeiten der Kostenkontrolle heute unbestritten: Die relativen Kosten des Gesundheitssystems1 können durch ausreichendes Wirtschaftswachstum kontrolliert werden. Dies zeigt das Beispiel der USA, die in den zurückliegenden Jahren die relativen Ausgaben für das Gesundheitswesen bei hohem Wirtschaftswachstum stabilisieren konnten [5, 15]. Die absoluten Kosten des Gesundheitswesens lassen sich hingegen über Rationalisierung oder Rationierung medizinischer Leistungen stabilisieren [6]. Alle diese Wege werden heute verfolgt, wobei Krankenhäuser vor allem die Möglichkeit der Rationalisierung nicht zuletzt als Wettbewerbsvorteil des eigenen Hauses nutzen können. Das Rationalisierungspotential der Krankenhäuser kann allerdings nur durch Restrukturierung, also durch zielorientierte Veränderung der Führungs- und Managementstruktur, erschlossen werden [7]. Solche einschneidenden Veränderungen lassen sich ± wie die Erfahrung anderer Industrien (Autoproduktion, Luftverkehr) zeigt ± nicht verordnen, sondern nur unter dem Druck des Wettbewerbs ( = Markt) umsetzen. Schlieûlich geht es dabei nicht um das Realisieren kleiner Sparpotentiale, sondern um eine Neugestaltung der Strukturen mit erheblichen Auswirkungen auf die Effizienz. Dabei liegt es in der Hand von Gesetzgebern und Versicherern, die Rahmenbedingungen für solche Veränderungen zu schaffen. Ohne Zweifel ist dies bis heute nicht geschehen; unter dem derzeitigen Kostendruck sind allerdings solche Veränderungen kurz- bis mittelfristig zu erwarten, und die Krankenhäuser müssen sich darauf vorbereiten: Visionsentwicklung und innovatives strategisches Management werden deshalb wichtiger als traditionelle Verwaltung und operationelles Management. Europäische Kliniken tun sich mit solchen Schritten schwer, weil sie nicht gewohnt sind in Marktdimensionen zu denken und zu leben. In unserer Medizinkultur zählten bislang Helfen und Heilen sowie Exzellenz und Innovation; wirtschaftliche Aspekte traten gegenüber diesen Prioritäten in den Hintergrund. Die technikbedingten Fortschritte der Medizin haben aber Helfen und Heilen zu kapitalintensiven Prozessen gemacht. Die Effizienz dieser Prozesse muss nun optimiert werden, wenn man nicht den Weg der Rationierung einschlagen möchte. Die vorliegende Arbeit wird Möglichkeiten zur Optimierung von Krankenhausbetrieben untersuchen, die in anderen Wirtschaftsbranchen (Automobilproduktion, Luftverkehr) teilweise dramatische Effizienzsteigerungen bewirken konnten. Gegenüber diesen betriebswirtschaftlichen Überlegungen wird die Diskussion der volkswirtschaftlichen Ebene des Gesundheitswesens im vorliegenden Beitrag zurücktreten.

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Abb. 1. Bildung und Implementierung einer integrierten Klinikstrategie mit Hilfe des Instruments der ¹balanced scorecardª [12]

Methoden Als Grundlage der Umsetzung einer rationalen Krankenhausstrategie wird das von R. S. Kaplan und D. P. Norton an der Harvard University in Boston entwickelte Konzept der ¹balanced scorecardª verwendet [12]. Dieses Konzept beinhaltet Entwicklung und Umsetzung einer Unternehmensstrategie, in der sämtliche Aktivitäten in den vier Dimensionen Finanzen, Kunden, Prozesse und Lernen konfocal auf übergeordnete Unternehmensziele ausgerichtet werden. Es lässt sich zeigen, dass durch eine balancierte Unternehmensstrategie2 auch im Krankenhausbereich strategische Wettbewerbsvorteile erreichbar sind (Abb. 1). Erster Schritt der Erarbeitung einer balancierten Unternehmensstrategie ist die umfassende Analyse des wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Umfelds einer Klinik sowie die verbindliche Festlegung des übergeordneten Unternehmenszwecks: Beispielsweise muss festgelegt werden, ob eine Klinik herzchirurgische Spitzenleistung, diabetologische Grundversorgung und/ oder allgemeinen Notfalldienst anbieten möchte. Im zweiten Schritt werden aus diesen Daten Ziele abgeleitet, die typischerweise in einem mittelfristigen Zeitraum (1±3 Jahre) realisiert werden: Beispielsweise wird definiert, dass eine Klinik im Bereich der Herzklappen- und Bypasschirurgie erwachsener Patienten innerhalb von 2 Jahren die in einer definierten Region führende Klinik mit einem Marktanteil von über 50 % werden soll. Eine quantitative und zeitlich präzise Angabe dieser Ziele ist wesentlich, um Ressourcenallokation und Controlling zu planen. Im dritten Schritt werden verschiedene Strategien zur Zielerreichung entwickelt und in bezug auf ihre Effizienz (Mitteleinsatz/Ergebnis) verglichen. Im Sinne eines 2

1 Die relativen Kosten des Gesundheitssystems berechnen sich durch den Bezug sämtlicher Ausgaben für das Gesundheitswesen (= absolute Kosten) auf einen übergeordneten Nenner, beispielsweise auf das Bruttosozialprodukt

Der Begriff der ¹balanced scorecardª ist im angelsächsischen Sprachraum verbreitet, während im Französichen der Ausdruck ¹Tableau de Bordª ( = Instrumentenbrett) verwendet wird. Eine deutsche Übersetzung gibt es bislang nicht; dem Inhalt entsprechend wird deshalb in der vorliegenden Arbeit der Begriff ¹balancierte Unternehmensstrategieª vorgeschlagen und verwendet

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Tabelle 1. Exemplarische Zusammenfassung der Dimensionen einer balancierten Unternehmensstrategie der Universitätsklinik Basel. Für jede Dimension sind Subziele, Kriterien, quantitative Zielgröûen und geeignete Maûnahmen definiert Finanzen

Kunden

Prozesse

Lernen

Subziele

· Kostentransparenz · Marktgerechte Preisgestaltung · Wachstum über Durchschnitt

· Bindung von Hausärzten · Zufriedenheit bei Patienten, Zuweisern u. Kostenträgern

· · · ·

· Berufsgruppenübergreifende Teams · Zufriedenheit u. Qualifikation der Mitarbeiter (MA)

Kriterien

· Prozeûkosten · Marktanteil

· Zuweisungsrate · Zufriedenheit

· OP-Frequenzen · Verlegungen

Zielgröûe

· Kosten von 80 % der Diagnosen · 2/3 aller OP in Basel-Stadt · > 20 % auûerkantonale OP

· Anstieg der Zuweisungen der wichtigsten H¾ · > 95 % zufriedene Kunden

· 90 % der OP · > 1 Kurs/MA u. Jahr ¹Routineª und · > 95 % zufriedene MA profitabel > 2 Vorschläge/MA u. Jahr · > 5 wirksame Innovationen/Klinik u. Jahr

Maûnahmen

· ABC-Costing · Differenzierung der Preise

· Integration der H¾ in Tx-Planung · Front-Back-Office · Kundenbefragung

· Innovationsbudget · Reorganisation

iterativen Prozesses müssen Ziele und Ressourcen aufeinander abgestimmt werden, bis ein stimmiges Konzept vorliegt. Dabei wird man möglicherweise erkennen, dass nicht sämtliche Ziele parallel realisierbar sind, so dass Prioritäten festgelegt werden müssen. Für die Entwicklung einer balancierten Unternehmensstrategie ist es entscheidend, zu den übergeordneten Zielen kongruente Subziele und Messgröûen sowie deren konkrete Ausprägung festzulegen (vgl. Tabelle 1). Für Subziele und Messgröûen sind dabei die Dimensionen Finanzen, Kunden3, Prozesse und Lernen in geeigneter Gewichtung zu berücksichtigen. Der vierte Schritt beinhaltet Umsetzung, Monitoring und Feinkorrekturen des Maûnahmenkatalogs, um die quantitativ und zeitlich definierten Ziele zu realisieren. Die Ergebnisse dieser Maûnahmen haben Auswirkungen auf das Umfeld der Klinik und werden somit die Wettbewerbssituation neu definieren. Durch diese Rückkoppelung wird die balancierte Unternehmensstrategie zu einem kontinuierlichen Prozess.

Innovation Organzentren Outsourcing Allianzen

· Weiterbildung · Zufriedenheit

· Strategiekonformes Kursangebot · MA-Befragung

Tabelle 2. Trends im Gesundheitswesen industrialisierter Staaten Trends

Ursachen

Nachfrageanstieg (Wachstumsmarkt)

· · · ·

Kostensensitivität

· Knappheit öffentlicher Finanzmittel · Konsumverhalten (Qualitäts-Preis-Verhältnis)

Wirkungssensitivität

· Informationstransparenz (Printmedien, TV, Internet) · Kampagne ¹evidence based medicineª

Wettbewerb

· Deregulierung infolge Knappheit öffentlicher Finanzmittel · Finanzierungsstabilität · Informationspotential bei allen Kundengruppen

Selbstbestimmung

· · · ·

Alterung der Bevölkerung Medizinischer Fortschritt Gesundheitsbewuûtsein Konsumgewohnheiten (Anspruchsverhalten)

Informationspotential Individualisierung der Medizin Alternativmedizinische Angebote Life style: Wohlbefinden

Ergebnisse Im folgenden wird die Ausarbeitung einer balancierten Unternehmensstrategie am Beispiel der Universitätskliniken Basel dargestellt, wobei die Daten des Jahres 1996 zugrunde liegen [3]. Historische Situation. Die Universitätskliniken Basel sind zugleich das Kantonsspital von Basel-Stadt. Dieser Kanton weist mit 1.726 Betten bei 194.000 Einwohnern eine für die Schweiz ungewöhnlich hohe Bettendichte 3

Der ¹Kundenbegriffª ist in der Medizin erläuterungsbedürftig: Ohne Zweifel steht der Kranke im Mittelpunkt des nicht nur geschäftlichen Interesses einer Klinik. Der Kundenbegriff wird deshalb in der vorliegenden Arbeit nur verwendet, wenn zugleich andere Partner einer Klinik (z. B. Hausärzte, Versicherungen, Staat; vgl. Abb. 2) und wirtschaftliche Aspekte angesprochen sind

(8,9/1000 Einwohner) auf [4]. Diese Bettendichte findet ihre Nutzung in einer 39 %igen Belegung durch auûerkantonale Patienten (Kantone Basel-Landschaft, Aargau, Jura, Luzern und Solothurn sowie Landkreis DLörrach) [1]. Die Universitätskliniken sind der Hauptanbieter akutmedizinischer, stationärer Leistungen in Basel-Stadt: Es werden 791 Akutbetten von 3.271 Mitarbeitern bei durchschnittlich 80 %iger Belegung betrieben. Neben der Patientenversorgung im Sinne von Maximalversorgung und Spitzenmedizin (Kantonsspital) gehören auch akademische Aktivitäten zu den Aufgaben dieser Kliniken (Universitätsspital). Als Besonderheit des Schweizerischen Gesundheitswesens muss die Beschränkung der Patientenfreizügigkeit auf den Wohn- und Steuerkanton beschrieben werden: Grundversicherte Patienten müssen sich im

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Abb. 2. Der Markt der Universitätskliniken Basel

Wohn- und Steuerkanton stationär behandeln lassen, wenn man von interkantonalen Ausnahmevereinbarungen für spezielle Maûnahmen, beispielsweise für Herzchirurgie oder Transplantationen, sowie von Notfallbehandlungen absieht. Der Einzugsbereich der Universitätskliniken Basel wird mit dieser Regelung stark eingeschränkt. Umfeldanalyse. Entwicklungstrends der Gesundheitswesen industrialisierter Staaten manifestieren sich auch in der Schweiz (Tabelle 2). Insbesondere Kostensensitivität, Wirkungssensitivität (¹evidence based medicineª) und Mitbestimmung besser informierterer Patienten sind als globale Trends in der Umfeldanalyse zu berücksichtigen. Darüber hinaus zeigt die Analyse des spezifischen Umfelds des Kantonsspitals Basel den charakteristisch komplexen Markt eines Universitätsklinikum (Abb. 2): Patienten und deren Hausärzte sind zwar wichtige aber keinesfalls die einzig relevanten Kundengruppen; Universität, Behörden und Versicherer sind weitere wichtige Partner. Auch wenn aktuell Hausärzte und Patienten die wesentlichen Kundengruppen darstellen, so ist doch in der Schweiz eine Tendenz zu ¹managed careª (¹health maintenance organizationsª, HMO) zu beobachten [2, 9, 18]: Sehr rasch könnten Versicherer oder HMO zu den wirtschaftlich entscheidenden Kundengruppen einer Schweizer Klinik aufsteigen. Wenn diese Organisationen über stationäre Behandlung und Klinikwahl entscheiden, wird im Wettbewerb der Kliniken die Einschätzung oder das Rating einer Klinik seitens dieser Gruppen mehr Bedeutung als der Wunsch einzelner Hausärzte oder Patienten erlangen. Ferner muss noch die Konkurrenzsituation im jeweiligen Klinikmarkt betrachtet werden: Während das Kantonsspital bei spitzenmedizinischen Leistungen (z. B. Organ- und Knochenmarktransplantationen) sowie bei der 24stündigen Notfallversorgung eine Monopolstellung besitzt, werden im übrigen die meisten Leistungen auch von anderen öffentlichen und privaten Spitälern im Kanton angeboten. Ohne die Belastung von Notfalldienst und Universität (Ausbildung, Forschung) können diese Konkurrenten eine günstigere

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Kostenstruktur als die Universitätskliniken bieten. Hinzu kommt, dass die aktuelle, politisch motivierte Bettenreduktion im Kanton Basel-Stadt (ebenso wie in den meisten anderen Schweizer Kantonen) private, öffentliche und universitäre Kliniken gleichermaûen trifft, weil die staatliche Bettenpolitik allen Anbietern verpflichtet ist [1]. Für die Universitätskliniken, die weiterhin das gesamte medizinische Behandlungsspektrum anbieten, bedeutet dies sinkende Behandlungseffizienz (Abnahme der ¹economy of scaleª4): Bei abnehmender Behandlungsfrequenz besteht die Gefahr, dass die einzelne Behandlung teurer und in ihrer Qualität beeinträchtigt wird. Gegenmaûnahmen sind angezeigt. Unternehmenszweck. Das Kantonsspital Basel ist Krankenhaus der Maximalversorgung und universitäres Klinikzentrum. Diese Definition des Unternehmenszwecks soll auch in einem schwierigeren wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Umfeld ohne Einschränkung aufrecht erhalten werden. Unternehmensziele. In der gegebenen Situation führt der Unternehmenszweck zu sehr eindeutigen mittelfristigen Zielsetzungen5: Die Universitätskliniken Basel müssen · ein ausgeglichenes Betriebsergebnis erreichen, um die finanzielle Belastung für den Stadtkanton erträglich zu gestalten, · das spitzenmedizinische Zentrum der Nordwestschweiz bleiben, um eine ausreichende Patientenbasis für die medizinische Versorgung auf universitärem und spitzenmedizinischem Niveau zu haben, · die medizinische Versorgung der Region Basel ¹rund um die Uhrª sicherstellen. Entwicklung einer balancierten Unternehmensstrategie Die genannten Ziele lassen etliche Optionen offen, die im Rahmen der Strategiebildung zu untersuchen sind: Beispielsweise kann der Auftrag der Vollversorgung der Basler Region durch Kooperationsverträge mit benachbarten Spitälern umgesetzt werden. Die finanzielle Belastung durch Spitzenmedizin kann durch Absprachen zwischen den fünf Universitätskliniken der Schweiz begrenzt werden. Neben den Vorteilen solcher Maûnahmen sind auch die unerwünschten Wirkungen, also das Absinken der Patientenzahlen, geringere Er4 Mit ¹economy of scaleª wird eine gesetzmäûige Beziehung zwischen Leistungs- oder Produktionsvolumen und Kosten bezeichnet, die auch in der Medizin gilt: Je häufiger eine Dienstleistung wie beispielsweise ein operativer Eingriff erbracht wird, desto sicherer, komplikationsärmer und damit auch kostengünstiger wird dieser Prozess sein. Umgekehrt lässt sich aus dieser Gesetzmäûigkeit eine sinkende Effizienz bei abnehmender Leistungsfrequenz ableiten 5 Die Unternehmensziele müssen intern quantitativ und mit zeitlichen Vorgaben definiert werden. Bei der hier präsentierten Darstellung handelt es sich um eine verkürzte Form

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fahrung und damit möglicherweise auch geringere Effizienz und Qualität zu berücksichtigen. Vier Dimensionen sind bei der Entwicklung der Unternehmensstrategie zu berücksichtigen und kongruent auf die übergeordnete Zielsetzung auszurichten: Finanzen, Kunden, Prozesse und Lernen. Im folgenden werden diese vier Dimensionen untersucht, um geeignete Substrategien zur Stützung der übergeordneten Zielsetzung zu entwickeln. Finanzen. Die Gewinn- und Verlustrechnung des Kantonsspital Basel weist für 1996 bei einem Umsatz von 510 Mio. SFR einen Staatsbeitrag von 176 Mio SFR entsprechend 34,6 % aus (Abb. 3). Diese vergleichsweise hohe Subvention beinhaltet Komponenten der Patientenversorgung6, der Aus- und Weiterbildung sowie der Forschung, die aufgrund der Jahresrechnung nicht näher spezifizierbar sind. Deshalb bleibt offen, in wieweit der Staatsbeitrag auch mögliche betriebliche Verluste deckt. Es ergeben sich offensichtliche Forderungen für den Finanzbereich, welche die übergeordnete Zielsetzung ¹ausgeglichenes Betriebsergebnisª stützen: · Verbesserungen von Buchhaltung und Controlling müssen eine verursachungsgerechte Kostenzuordnung (Kostenträgerrechnung) ermöglichen, um die Kosten für Patientenversorgung, Notfall- und Bereitschaftsdienste, Aus- und Weiterbildung sowie Forschung zu differenzieren. Dabei sind qualifizierte Schätzungen besser als fehlende Informationen. · Kenntnis der Prozesskosten (s. o.) muss in marktgerechte Preise umgesetzt werden: Dies betrifft wiederum alle genannten Dienstleistungen, also auch Notfalldienste, Konsiliardienste, Lehre und Forschung. Insbesondere dürfen einfache operative Eingriffe, beispielsweise die Sanierung von Leistenhernien, Krampfadern oder Prostatahyperplasie, nicht mit den Gemeinkosten einer Universitätsklinik belastet werden: Andernfalls kann eine Universitätsklinik in diesem Bereich nicht konkurrenzfähig sein. Die Kosten von Ausbildung, Lehre und Forschung müssen getrennt ausgewiesen und im Rahmen eines mit dem Staat (Kanton) ausgehandelten Budgets vergütet werden. Den Krankenkassen dürfen diese Kosten nicht angelastet werden. · Ergebnisbelastende Prozesse, die von Wettbewerbern zu günstigeren Preisen erbracht werden, müssen erkannt, reorganisiert oder ggf. anderen Anbietern überlassen werden (¹outsourcingª). Es ist offensichtlich, dass die Umsetzung dieser Vorgaben erhebliche Veränderungen für die Ablauforganisation einer Klinik bedeutet. Dennoch werden entsprechende Schritte derzeit im Kantonsspital Basel gegangen. 6

Nach dem alten Schweizerischen Versicherungsrecht leisten die Kantone 50 % der stationären Behandlungskosten und unterstützen damit die Krankenversicherungen im allgemeinen Versicherungsbereich. Unter den Bedingungen des Neuen Krankenversicherungsgesetzes (1996) muss jeder Kanton entscheiden, ob er diese 50 %ige Subvention gewährt oder nicht subventioniert

Abb. 3. Grundlagen zur Definition der Finanzdimension der balancierten Unternehmensstrategie

Abb. 4. Exemplarisches Resultat der Hausarztbefragung zur ärztlichen Dienstleistung der Chirurgischen Universitätsklinik. Befragt wurde eine Gruppe von 201 Hausärzten, die der Chirurgischen Klinik 75 % aller Patienten zuweisen. Diese sog. ¹Schlüsselhausärzteª wurden zuvor aufgrund einer sog. ABC-Analyse identifiziert

Kunden. Die zweite strategische Dimension beinhaltet die Ausrichtung aller Klinikaktivitäten auf die Bedürfnisse der Kunden. Dabei sei der in der Medizin ungeliebte ¹Kundenª-Begriff ausdrücklich verteidigt: Es handelt sich dabei keineswegs um ein emotionsloses wirtschaftliches Synonym für Patienten, sondern um einen übergeordneten Ausdruck, der auch alle anderen Kundengruppen einschlieût (Abb. 2). Am Kantonsspital Basel wurden im vergangenen Jahr mehrere Kundenbefragungen durchgeführt; neben Patienten wurden insbesondere Hausärzte als die aus wirtschaftlicher Sicht derzeit wichtigste Kundengruppe befragt (Abb. 4). In einem ersten Schritt wurden persönliche Interviews mit ausgewählten Hausärzten durchgeführt. Diese nicht repräsentative Befragung diente der Formulierung von Hypothesen. Im zweiten Schritt wurden die Hausärzte gemäû Zuweisungsfrequenz in drei Gruppen eingeteilt (ABC-Analyse). Eine Gruppe von 201 Hausärzten (33 % aller Zuweiser), die insgesamt 75 % aller Patienten zuwies, wurde als

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Schlüsselhausärzte der Chirurgie (Typ-A-Hausärzte) bezeichnet. Der diesen 201 Hausärzten zugesandte Fragebogen wurde von 83 % der Befragten beantwortet; ein Hinweis auf das Interesse dieser Schlüsselhausärzte an unserer Klinik und auf die Berechtigung dieses ABC-Konzepts. Während die ärztliche Kompetenz der Chirurgischen Universitätsklinik von den Schlüsselhausärzten ausgezeichnet beurteilt wurde, ergab sich ein deutlicher Verbesserungsbedarf hinsichtlich Verfügbarkeit der Chirurgen als Gesprächspartner sowie hinsichtlich Kommunikationsqualität. Diese Ergebnisse waren so eindeutig, dass wir uns zu einem Projekt zur Kommunikationsverbesserung über das Internet entschlossen haben, das derzeit realisiert wird: Zunächst soll die Kommunikation zwischen Hausarzt und Spitalarzt von der physischen Anwesenheit der Kommunikationspartner entkoppelt werden. Darüber hinaus sollen auch die zusätzlichen Möglichkeiten des Mediums Internet schrittweise genutzt werden: Dabei sind Übertragung stehender und bewegter Bilder sowie die Führung einer gemeinsamen elektronischen Krankengeschichte geplant. Die übergeordnete Zielsetzung wird durch diese Maûnahmen unterstützt, weil damit die Marktstellung der Klinik gestärkt und zugleich die Prozesskosten durch schnellere und effizientere Kommunikation gesenkt werden. Man könnte diese Maûnahmen deshalb als ein Kundenbindungsprogramm bezeichnen. Prozesse. Es ist heute unbestritten, dass nicht Prozessqualität sondern fehlende Qualität kostenintensiv ist [10]. Die aus dieser Konzeption resultierende Analyse von Indikatoren der Prozessqualität hat Früchte getragen (Abb. 5). Persönliche Erfahrung, institutionelle Behandlungsfrequenz und die Implementierung von Richtlinien mit entsprechender elektronischer Unterstützung haben als Qualitätsindikatoren wiederholt Bestätigung erfahren [8, 13, 14, 16]. Die Diskussion betrifft heute nicht mehr die Validierung dieser Qualitätsindikatoren, sondern deren konkrete Ausprägung: Es bleibt zu definieren, wie viele Eingriffe in einem bestimmten Umfeld durchgeführt werden müssen, damit eine Operation die aus dieser Sicht bestmögliche Qualität aufweisen kann [17]. Diese Schwellenwerte sind noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Dabei gilt auch hier, dass Expertenschätzungen besser als fehlende Daten sind. Für die übergeordneten Ziele des Kantonsspital Basel bedeuten diese Aussagen, dass der Sicherung von Behandlungszahlen in gewählten Schwerpunkten hohe Bedeutung zuzumessen ist. Eher kann auf Breite und Vollständigkeit des Angebots medizinischer Dienstleistungen als auf ausreichende Behandlungszahlen in definierten Schwerpunkten verzichtet werden. Optimale Behandlungsergebnisse setzen die Bildung von multidisziplinären Kompetenzzentren voraus, und diese werden aktuell definiert (z. B. Angiologie-Angioradiologie-Gefässchirurgie, Gastroenterologie-Visceralchirurgie). Die Vollständigkeit des Dienstleistungsangebots kann darüber hinaus durch Klinik- und Krankenhauskooperationen gesichert werden.

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Abb. 5. Exemplarische Untersuchung zur Prozessqualität, welche die Abhängigkeit von medizinischer Versorgungsqualität und Kosten einerseits von der Erfahrung des Arztes andererseits illustriert: In der Hand von Operateuren, welche mehr als 50 PTCA/ Jahr durchführten, waren die Komplikationswahrscheinlichkeit geringer, die Hospitalisation kürzer und die Kosten geringer [16]

Abb. 6. Lerndimension als konfokale Teilstrategie

Lernen. Die Lerndimension der balancierten Unternehmensstrategie bezeichnet nicht das individuelle Lernen, sondern viel mehr das organisationelle Lernen der Klinik. Die zur Erreichung der übergeordneten Unternehmensziele notwendigen Lerninhalte müssen als Differenz von Bedarf und vorhandener Kompetenz ermittelt werden. Für die Universitätskliniken in Basel konnten aus den Kundenbefragungen zwei Kernelemente abgeleitet werden (Abb. 6): · Befragungen von Hausärzten und Patienten haben gleichermaûen die Qualität der medizinischen Dienstleistung unserer Kliniken bestätigt (s. o.); dennoch wurden die Erwartungen dieser Kundengruppen nicht vollständig erfüllt, weil Behandlungswege, Voraussetzungen der Therapie und deren Ergebnisse nicht in befriedigender Weise kommuniziert wurden. Wie viele andere Betriebe der produzierenden und der Dienstleistungsindustrie haben auch wir uns auf die objektive Verbesserung unserer Arbeit konzentriert (z. B. Senkung von Morbidität und Letalität) und dabei die groûen und kleinen Bedürfnisse unserer Kundengruppen nicht ausreichend berücksichtigt. Hier ist ein Paradigmenwandel erforderlich: Neben den ¹objektivenª Behandlungsergebnissen müssen künftig die Wahrnehmung von Behandlung und Ergebnissen durch Patienten, Hausärzte und weitere Kundengruppen vermehrt berücksichtigt werden.

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· Wir haben ferner Kritik hinsichtlich mangelnder Kommunikation und Abstimmung zwischen den Berufsgruppen des Spitals, besonders zwischen ¾rzteschaft, Pflege und Management, erfahren. Hier kommt es zu Reibungsverlusten, die besonders deshalb schwerwiegend sind, weil das Problem genau an der Schnittstelle zwischen Kunden (Patient, Hausarzt, Versicherung, Öffentlichkeit usw.) und Krankenhaus (¾rzteschaft, Pflege, Management) lokalisiert ist. Die Reibung wird deshalb von unseren Kunden als Qualitätsmangel wahrgenommen. Beide Kritikpunkte haben zu Maûnahmen geführt: Eine Doppelführung aller Kliniken und Abteilungen durch Pflege und ¾rzteschaft wurde 1996 institutionalisiert; von der gemeinsamen Verantwortung wird eine Entschärfung der genannten Schnittstellen erhofft. Die teamorientierte Weiterbildung spielt dabei eine unterstützende Rolle, wobei wir durch den resultierenden Kompetenzgewinn wiederum Wettbewerbsvorteile erwarten. Schlieûlich müssen für die Ziele der balancierten Unternehmensstrategie konkrete Kriterien, quantitative Zielgröûen und detaillierte Maûnahmen definiert werden, um eine wirksame Umsetzung der Teilstrategien zu gewährleisten (Tabelle 1). Die vereinbarten Kriterien erlauben die präzise Überwachung der Umsetzung einer balancierten Unternehmensstrategie, so dass fortlaufend Feinkorrekturen vorgenommen werden können. Diskussion Situation und Perspektiven einer Universitätsklinik im aktuellen Krankenhausmarkt wurden mit dem von R. S. Kaplan und D. P. Norton entwickelten Konzept der ¹balanced scorecardª analysiert [12]. Ziele und Strategien wurden für diese Klinik exemplarisch dargestellt. Dabei wird deutlich, dass das Instrument der ¹balanced scorecardª die konfocale Ausrichtung einer Unternehmensstrategie in den vier wesentlichen Dimensionen erleichtert: Finanzen, Kunden, Prozesse und Lernen werden angemessen berücksichtigt. Ebenso liefert das Instrument der balancierten Unternehmensstrategie Kriterien zur fortlaufenden Überwachung der Strategieumsetzung (vgl. Tabelle 1). Somit wird nicht nur die Strategiedefinition, sondern vor allem auch die Implementierung wirksam unterstützt. Die Untersuchung belegt, dass das in der Managementpraxis der USA in unterschiedlichen Branchen bewährte Konzept der ¹balanced scorecardª auch im Krankenhausmarkt eingesetzt werden kann. Das Konzept der balancierten Unternehmensstrategie zeichnet sich durch einfache Logik, Übersichtlichkeit und kontrollierbare Ausrichtung auf übergeordnete Ziele aus. Die Aufgliederung in die vier Dimensionen Finanzen, Kunden, Prozesse und Lernen vermeidet die Focussierung auf Einzelaspekte: Damit wird das für viele Branchen charakteristische Risiko einer Fixierung auf monetäre Steuergröûen (Vergangenheitsorientierung, Ver-

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zicht auf Ursachenanalyse infolge hohen Aggregationsgrads) ebenso vermieden, wie die einseitige Prozessorientierung, die für Krankenhausbetriebe typisch ist. Das Prinzip der balancierten Unternehmensstrategie zielt auf ein ausgeglichenes, umfassendes und verdichtetes Steuersystem für den gesamten Managementprozess eines Krankenhauses. Die Analyse einer Einzelklinik wie der Universitätsklinik Basel ist auch deshalb nützlich, weil Faktoren abgeleitet werden können, die unter vergleichbaren Umfeldbedingungen (Tabelle 2) auch für andere Kliniken gelten. Auch wenn die spezifische Situation einer jeden Klinik grundsätzlich Einzelanalyse und individuelle Strategiedefinition unverzichtbar macht, so können dennoch folgende derzeit allgemeingültige Erfolgsfaktoren des Krankenhausmanagements abgeleitet werden: 1. Proaktives Management, welches das medizinische und wirtschaftliche Umfeld einer Klinik kontinuierlich analysiert und daraus geeignete Ziele und Maûnahmen ableitet, wird bei zunehmendem Wettbewerb im Krankenhausmarkt ein entscheidender Erfolgsfaktor werden. Die klassische Krankenhausverwaltung, welche über Vergangenes Buch führt, wird demgegenüber ins Hintertreffen geraten. Wie in anderen Wirtschaftsbereichen ist es notwendig, Trends frühzeitig zu erkennen und durch geeignete Aktionen zu antizipieren. Diesbezüglich haben Kliniken keine Tradition; man wird in Form und Inhalt Neuland betreten müssen. 2. Mit dem Erfolgsfaktor Focus soll die absichtliche, also strategische Beschränkung des Dienstleistungsangebots einer Klinik bezeichnet werden. Focus bedeutet den am Beispiel der Basler Universitätskliniken dargestellten Ausbau von Kernkompetenzen bei gleichzeitigem Verzicht auf Universalangebote sowie die Schaffung von Klinikkooperationen. Die Harvard-Professorin Regina Herzlinger beschreibt die Krankenhäuser der Zukunft als ¹focused factoriesª und zögert nicht, diese Kliniken mit Restaurationsbetrieben von McDonalds zu vergleichen: Sie schlägt kleine Speisekarten und konstante Qualität als Prinzipien effizienter Wertschöpfung auch für Krankenhäuser vor [11]. Übersetzt propagiert sie die Schaffung von Organzentren, beispielsweise von Fuû-, Herz- oder Brustkliniken, in denen Spezialisten eine interdisziplinäre, aber focussierte Dienstleistung anbieten. Sie erwartet von diesen Kompetenzzentren eine kosteneffiziente Versorgung auf hohem Qualitätsniveau. Ganz so weit werden die Europäer wahrscheinlich nicht folgen, aber das Prinzip Focus ist im Wettbewerb zu berücksichtigen: Eine Klinik sollte nicht alles machen, was sie grundsätzlich machen kann; sie sollte sich vielmehr auf das beschränken, was sie besser (und kostengünstiger) als die jeweiligen Wettbewerber kann. 3. Kundenorientierung ist ein weiterer Erfolgsfaktor, dem in der heutigen Lage Allgemeinverbindlichkeit zugesprochen werden kann: Erfolgreiche Kliniken müssen künftig nicht nur objektive Qualitätsmaûstäbe erfüllen,

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beispielsweise hinsichtlich Morbidität, Rehospitalisierung, Letalität und Überlebensraten; sie müssen gleichermaûen auch die subjektiven Erwartungen ihrer Kundengruppen (Patienten, Hausärzte, Versicherer usw.) berücksichtigen. Bei einer zunehmend gut informierten Klientel werden Ergebnis, Preis und Informationsqualität eine wichtige Rolle spielen (Tabelle 2). Naturgemäû fällt es Kliniken mit focussiertem Dienstleistungsangebot (vgl. Punkt 2) vergleichsweise leichter, solche Forderungen zu erfüllen; Kompetenzzentren werden Wettbewerbsvorteile auch in der Kundenorientierung haben. 4. Mit dem Begriff der Integration können weitere, für die Wertschöpfung7 wesentliche Erfolgsfaktoren zusammengefasst werden: Durch die Integration von Berufsgruppen innerhalb einer Klinik im Sinne patientenorientierter Teams können reibungsfreiere, kostengünstigere und damit qualitativ überlegene Arbeitsabläufe realisiert werden. Dies bedingt patienten- und problemorientierte Zusammenarbeit von Medizin, Pflege und Management anstelle traditioneller, berufsgruppenspezifischer Hierarchien, Kulturen und Standards. Auf einer anderen Ebene kann die Wertschöpfung durch Integration von Einzelkliniken in Klinikgruppen (horizontale Integration) verbessert werden: Im Verbund kann sich eine Einzelklinik auf Dienstleistungen beschränken, die sie am besten und kostengünstigsten erbringen kann; für den Kunden ± also für Patienten, Zuweiser und Versicherer ± bleibt das gesamte Leistungsspektrum im Versorgungsverbund verfügbar. Ferner kann auch die Integration von vor- und nachbehandelnden ¾rzten oder Behandlungszentren in einem Verbund mit Akut- und Rehabilitationskliniken Qualitäts- und Kostenvorteile bieten. Solche Netzwerke können im Rahmen von ¹Managed-care-Modellenª Kosten- und Qualitätsvorteile bieten (vertikale Integration), die sich aus vereinbarten Behandlungsrichtlinien und Informationswegen ergeben. Die Ökonomie wird gröûeren Einfluss auf die Medizin gewinnen, ob man dies mag oder nicht. Es wird aber sehr entscheidend sein, ob Ökonomen zu Kontrollorganen werden, welche Rationierung und Rationalisierung erzwingen, oder ob sie im Verbund mit Mitgliedern aller Heilberufe ökonomische Mechanismen zur Steigerung von Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit der Medizin nutzen und damit die Basis für eine kostengünstige und zugleich effiziente Medizin legen. Medizin ist kapitalintensiv geworden; deshalb müssen wir über die Ressourceneffizienz nachdenken und ökonomische Überlegungen mit medizinischen Erwägungen verbinden.

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Als Wertschöpfung kann man das Verhältnis von Qualität und Kosten definieren. Voraussetzung der Berechnung ist die Quantifizierung von Qualität. Dazu geeignete Kriterien können objektiver (Komplikationshäufigkeiten, Rehospitalisierungsraten usw.) oder subjektiver Art (Kundenzufriedenheit) sein. Die derart definierte Wertschöpfung ist für den Betriebsvergleich von Kliniken interessant

M. Heberer: Erfolgsfaktoren der Krankenhausführung

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