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Revista Perspectiva Amazônica Ano 3 N° 5 p.86-96

INCIDÊNCIA DE CANDIDÍASE VAGINAL EM DOIS LABORATÓRIOS DE REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO DE SANTARÉM-PA NO PERÍODO DE JANEIRO DE 2009 A JUNHO DE 2011 ¹Karina Angélica Alvarenga Ribeiro; ²Rosália da Conceição Moura; ³Sheza Mayara dos Santos Oliveira

RESUMO A Candida albicans é um agente comum da flora vaginal e é responsável por inúmeras visitas de mulheres ao consultório médico a cada ano. Existem estatísticas que pelo menos metade das jovens universitárias tenham tido um episódio confirmado até os 25 anos de idade. A candidíase vulvovaginal é um problema de saúde publica mundial, pois acomete milhões de mulheres por ano prejudicando a vida sexual, afetiva e no trabalho. O presente estudo teve como objetivo principal verificar a incidência de candidíase vaginal em dois laboratórios de referência no município de Santarém no período de janeiro de 2009 à junho de 2011. Trata-se de um estudo retrospectivo de casos positivos para cândida a partir de exames colpocitológicos de mulheres do município de SantarémPA. Neste período foram analisadas 26.666 fichas de SISCOLO sendo que do total analisados 4.167 foram positivos para candidíase vaginal. A faixa etaria de maior incidência é de 24 à 33 anos (35%) considerando que essas mulheres tem baixo nivel de escolaridade em sua maioria apresentando o primeiro grau incompleto (31%) e residem na zona rural (65,4%). Neste estudo, a porcentagem de positividade para infecção causada pela cândida albicans detectou incidência significativa como já era esperado, o que nos leva a concluir que a candidíase vaginal cursa de maneira bastante semelhante em mulheres de diversas cidades de nosso país, independente do clima em que vivem. Palavras-chave: candidíase vaginal – cândida albicans – exame colpocitológico

ABSTRACT Candida albicans is a common agent from the vaginal flora and it is responsible for numerous of the women's visits to gynecologists yearly. There are statistics showing that at least half of the young college students have had one case confirmed prior to the age of 25. Candida vulvovaginal is a worldwide public health problem that affects millions of women da maging their sexual life/ affection and work. The main objective of the actual study was to verify the incidence of Vaginal Cândida based on two labs in Santarém from January 2009 until June 2011. This is a retrospective study of positive Candida cases resulting from women colpocitologico exams in the city of Santarém – PA. 26.666 medical SISCOLO were analyzed during the period from January 2009 to June 2011 from which 4.167 were positive. The age range most affect was between 24 and 33 years old (35%). Most of the women had low educational level – mostly having only completed 8th grade (31%) – and residing out of the city limits (65,4%). This study presents a significant incidence of Cândida albicans as expected. The conclusion is that “vaginal candidiase” proliferates similarly in all women from different Brazilian cities regardless of the clime where they reside. Key words: vaginal candidiasis – cândida albicans – pap test

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¹ Enfermeira pela UNIFENAS. Docente da Universidade do Estado do Pará do curso de Medicina, em Saúde Coletiva/Interação Comunitária-INC. Especialista em Trauma, Emergências e Terapia Intensiva pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG. Pós-graduando em Saúde Coletiva pela Universidade Católica Dom Bosco (UCDB) e Docência no Ensino Superior pela Universidade Gama Filho(UGF); ² Discente do 8º semestre de Enfermagem das Faculdades Integradas do Tapajós; ³ Discente do 8º semestre de Enfermagem das Faculdades Integradas do Tapajós.

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I. Introdução A Candida albicans que também é chamada de Monilía está presente no nosso corpo em pequena quantidade e quando ocorre redução do mecanismo de defesa há um crescimento considerável destes microorganismos causando o crescimento intenso da candidíase vaginal, deste modo há a multiplicação populacional desse microorganismo definindo-se então como superinfecção (BURTON; ENGELKIRK, 2005). Segundo estudos realizados por Trabulsi e Alterthum (2005), ocorrem dois tipos de infecções vulvovaginosas que são causadas pela Candida albicans, sendo que uma delas é transmitida pela origem endógena, do próprio paciente, e a outra são aquelas transmitidas pela origem exógena, infecção hospitalar, encontradas em pacientes internados em área hospitalar. A Candida albicans é um fungo freqüente encontrado na flora vaginal, na boca, no tubo digestivo, intestino, na pele e na orofaringe onde a sua ocorrência está associada há muitos fatores como o uso de anticoncepcionais orais, gravidez, diabetes mellitus, uso constante de antibióticos, corticoides, roupas apertadas e outros (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). Para Tortora (2005), a Candida albicans é um agente comum da flora vaginal, e é responsável por inúmeras visitas de mulheres ao consultório médico a cada ano. Assim Tortora (2005, p. 755) relata que: [...] Cândida albicans é a causa de candidíase oral ou sapinho. Ela também é responsável por casos ocasionais de UNG em homens e pela candidíase vulvovaginal, que é a causa mais comum de vaginite. Cerca de 75% de todas as mulheres sofreram na mínimo um episódio.

A candidíase vulvovaginal é um dos diagnósticos mais comuns na prática em ginecologia e casos positivos têm aumentado drasticamente, tornando-se a segunda infecção genital mais frequente nos Estados Unidos e no Brasil (ALVARES; SVIDZINSKI; CONSOLARO, 2007). Assim, durante a vida acadêmica, se observou em campo de estágio a alta prevalência de exames positivos de candidíase vaginal nos resultados de Colpocitologia Oncológica. Como se sabe, a candidíase é conhecida como uma infecção sexualmente transmissível e está incluída como umas das doenças que faz a população feminina buscar ajuda de profissionais da saúde. Portanto, fez-se necessário desenvolver uma pesquisa referente ao quantitativo da população feminina que apresenta candidíase vaginal no município de Santarém/PA. No presente estudo optou-se por uma pesquisa quantitativa retrospectiva, onde o tema foi delimitado no contexto de variáveis que permitam através de sua análise obtenção de resposta. O estudo tem como objetivo verificar a incidência de candidíase vaginal em dois laboratórios de referência no município de Santarém/PA no período de janeiro de 2009 a junho de 2011, com o intuito de descrever a realidade do município através de levantamento de dados proporcionando o interesse de novas pesquisas. 87

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II.A candidíase vaginal Em 1949 Wilkinson descreveu pela primeira vez a Candida Vulvovaginal e relacionou os fungos da vagina com o aparecimento da vaginite, após essa descoberta evoluíram os conhecimentos a respeito da doença (ALVARES; SVIDZINSKI; CONSOLARO, 2007). De acordo com Conceição et al (2005, p. 107): Em 1842, Gruby já descrevia, perante a Academia de Ciências de Paris, “o sapinho das crianças”. Robin, em 1853, descreveu o parasito como sendo Oidium albicans, denominação que perdurou, juntamente com a Monilia albicans em 1890 ate 1923, quando Berkhout criou o gênero cândida, aceito até hoje.

Segundo Scechter e Marangoni (1998), infecções por Candida sp. ganharam importância médica a partir dos anos 40 e foram introduzidos antibióticos no tratamento clínico e, devido ao seu uso indiscriminado, houve um grande aumento da frequência dessas infecções em procedimentos cirúrgicos constante em transplante de órgãos e próteses valvulares cardíacas. Para Black (2002, p.503): [...] A cândida pode invadir os pulmões, os rins e o coração ou ser transportada pelo sangue, onde causa uma grande reação toxica. A candidíase a mais comum das infecções hospitalares causadas por fungo é encontrada em pacientes com doenças tais como tuberculose, leucemia e AIDS.

Segundo Trabulsi e Alterthum (2005), o principal agente etiológico da cândida vulvovaginal é a Candida albicans; porém existem outras espécies identificadas como:

Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei,

Candida parapsilosis, Candida kefyr, Candida guilliermondii, Candida lusitanae. Segundo Freitas et al (2001, p.146): A maior parte da literatura específica atual demonstra que 85 e 90% da flora fúngica vaginal é constituída por Candida albicans. O restante é atribuído a outras espécies, sendo mais comuns a C. glabata (9 a 15%) e a C. tropicalis (até 15% dos casos) [...].

De acordo com Oliveira e Lembruber (2001, p. 772), “em um estudo envolvendo 2.184 mulheres, a Candida albicans foi isolada em 84,2%; a Candida tropicalis em 5,3% e a Candida glabrata em 5,5% das pacientes”. Para Scecter e Marangoni (1998), a cândida albicans se reproduz por brotamento e são leveduras pequenas de paredes finas; as pseudo-hifas e hifas se proliferam facilmente na hemocultura e em placas de ágar. De acordo com Moreira (2003, p. 216), “a candidíase vaginal é doença genital feminina provocada por fungos, cândida. É das queixas ginecológicas, a mais frequente, que acomete a mulher”. Segundo Moreira (2003), a paciente pode vir apresentar: prurido vaginal, secreção branco leitosa, dispareunia, ardor vulvar, disúria, polaciúria, irritabilidade vaginal, edema, eritema, hiperemia, fissuras, aumento do conteúdo vaginal, que muitas das vezes aderente á parede vaginal. Segundo Oliveira e Lembruder ( 2001, p. 86): [...] O sintoma predominante é o prurido, ás vezes, ocorrendo 88

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clinicamente na fase pré-menstrual. O corrimento vaginal branco (tipo leite talhado ou aquoso) pode estar ou não presente, estando presente em 50% dos casos sem odor fétido. A dispareunia e a disúria externa também pode fazer parte do quadro. Algumas pacientes são assintomáticas, porém com achados positivos no exame ginecológico [...].

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A vagina sofre mudanças fisiológicas devido a hormônios, tornando-se úmida e alterando o conteúdo do pH; conforme esta mudança ocorre há descamação do epitélio vaginal muco cervical, transudação vaginal e presença de flora vaginal contendo pH ácido de 3,8 a 4,5 principalmente durante estes períodos: gestação, puerpério e durante o período fértil, o neonato poderá apresentar devido á ação hormonal através da placenta (OLIVEIRA E LEMGRUBER, 2001). De acordo com Moreira (2003), independente da idade há ações que podem propiciar a manifestação da cândida como: Promiscuidade sexual, o uso de roupas excessivamente apertadas e de produto sintético, falta de higiene íntima, uso de DIU e outros como diabetes, gravidez, uso de contraceptivo oral, uso de antibiótico, de corticóide e imunossupressores, alergias a perfumes, desodorante íntimos, prémenarca, pós-menopausa, uso indiscriminado de ducha vaginal, HIV e outras imunodeficiências. Segundo Valadares-Neto Apud Barros (1995), a gravidez se torna um grande fator de risco para infecções vaginais, devido a mudanças que ocorrem no ecossistema vaginal durante a gestação, o que favorece o desenvolvimento de patógenos que causam infecções vulvovaginais. Segundo Glass (1978), as mulheres que fazem uso de anticoncepcionais orais são mais susceptíveis á candidíase, pois devido à ingestão de estrogênio e de progesterona cria-se um ambiente vaginal semelhante ao ocorrido no período gestacional, além de acontecer a descamação da parede vaginal o que leva a um aumento considerável de fragilidade à infecção. De acordo com Conceição et al (2005), a Diabetes mellitus e AIDS são alterações importantes que favorecem o aparecimento da candidíase, por este motivo a taxa de glicemia deve ser pesquisada rotineiramente assim como o teste para HIV. O trato gastrointestinal é o principal causador de leveduras vaginais, essa transmissão acontece através de um processo endógeno em que ocorre o auto contágio, se inoculam para a vagina, aonde vão se desenvolver e sofrer um processo adaptativo. Durante a ação das enzimas proteases e hidralases, essas leveduras se alojam na vagina e penetram superficialmente no seu epitélio realizando ali sua moradia e consegue causar distúrbios de ação imediata ou até mesmo confeccionar um reservatório para reinfecções posteriores. A Candida vulvovaginal também é considerada uma doença sexualmente transmissível (ALVARES; SVIDZINSKI; CONSOLARO, 2007). Segundo Piato (1993), a transmissão pode ocorrer através da relação sexual uma vez que o homem pode albergar a candidíase no prepúcio ou sucobalanoprepucial. A transmissão também pode acontecer por contato em locais

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que o fungo poderá sobreviver por mais tempo como: toalha úmida, assentos de vaso sanitários, borda de piscinas, entre outros. De acordo com Trabulsi e Alterthum (2005, p. 495), “no homem, a balanite, infecção na glande, por Candida albicans, pode ser encontrada, sendo comumente considerada como sexualmente adquirida”. Já para Bastos et al (2003, p. 27) “A transmissão por via sexual não é aceita como dado importante, embora alguns parceiros de mulheres com candidíase vulvovaginal apresentem balanite fúngica”. De acordo com Moreira (2003), a Candida albicans é considerada uma das espécies mais patogênicas devido à grande capacidade de se aderir na célula através de seus próprios mecanismos bioquímicos contidos na sua membrana celular. Tornase mais maléfica quando há imunodepressão, como nos casos de pacientes com vírus da AIDS. As cepas de Candida albicans têm o privilégio de alterar a própria estrutura de formas e maneiras diferentes invadindo os tecidos do hospedeiro. Elas são resistentes aos agentes antifungos na alteração da capacidade antigênica do fungo, na transformação dos mecanismos em resposta ao fungo e a fatores ambientas. Ao se introduzir na vagina, o microrganismo se adere a células epiteliais, principalmente no pH vaginal elevado, ou seja ácido, onde o fungo se alberga e multiplica-se. Segundo Piato (1993), a flora vaginal normal possui um importante papel no combate do crescimento da Candida albicans, pois qualquer interferência que possa destruir ou diminuir a população do bacilo Doederlein favorecerá o crescimento do fungo, que além de eliminar a flora normal inibi a fagocitose do fungo. A cândida albicans prejudica a membrana citoplasmática das células epiteliais do colo, mucosas vaginais, períneo e pele da genitália externa, sendo estas as localizações mais comprometidas pela inflamação, porém esse processo também pode se estender a outras localizações na vagina como: região perianal, pequenos lábios, clitóris, vestíbulo da vagina, toda vagina e colo. Segundo Piato (1993), o diagnóstico pode ser realizado clinicamente através do exame da genitália externa que frequentemente é encontrado hiperemia, edema no introito vaginal, vestíbulo da vagina, lábios menores e fissuras pelo ato de coçar. O exame ar fresco demonstra a presença dos filamentos de pseudo-hifas que é de suma importância para o diagnostico da Candida albicans. Este exame é realizado através da análise microscópica em lâminas que contém secreção vaginal e que devem ser misturadas numa solução contendo hidróxido de potássio de 10 a 20%. Quando há a prevalência de lactobacilos apresentando prurido em um caso de vulvovaginite devemos evidenciar a presença de candidíase (GLASS, 1978). Já para Freitas et al. (2001, p. 147), “o exame microscópica a fresco ou á

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coloração de gram demostram em 40 a 60% dos casos a presença de hifas e pseudohifas, as formas mais comumente encontradas na fase sintomática”. De acordo com Oliveira e Lemgruber (2001), o teste de cultura é sensível e

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deverá ser usado somente quando o teste for negativo para hifas, porém apresente sinais e sintomas é importante não esquecer que caso a cultura seja positiva para pacientes assintomáticos é sinal normal da flora vaginal. Segundo Moreira (2003), o exame da citologia (Papanicolau) também serve para diagnosticar leveduras do gênero cândidas albicans ou outros métodos de coloração. O mesmo autor recomenda tratamento sistêmico, pois exterminam os albergues genitais e extragenitais e principalmente, nos casos recidivas, onde orienta-se tratar o casal com derivados midazólicos como: clotrimazol, econazol, miconazol, putoconazol, cetoconazol, itraconazol e fluconazol que atuam diretamente na membrana celular fúngica impedindo a sua reprodução. Há também outras medicações utilizadas de ação local como: nistatina, anfotericina B e mepartricina. Existem formas de Candida albicans que não tem respostas positiva aos imidazolicos nesta situação é necessário o uso dos pirimidínicos usando-se 5-flucitocina. Os antiinflamatórios que não possuem hormônios ajudam a aumentar a ação dos linfócitos contra os fungos. Segundo Bastos et al. (2003) o tratamento de candidíase vaginal nos últimos anos evoluiu bastante, sendo que não há comprovação de resistência da Candida albicans aos antibióticos poliênicos e derivados midazólicos; porém alguns fatores devem ser analisados para um bom resultado de tratamento como: começar o tratamento com terapêutica local, evitar que o tratamento seja interrompido durante o período menstrual, ter o controle dos fatores predisponentes, não associar outros medicamentos principalmente o metronidazol. Em caso de mulheres que possuam casos de candidíase vulvovaginal é necessário o tratamento do casal, caso contrário não será obrigatório. Para Freitas et al. (2001, p. 147), “o tratamento do parceiro não tem demonstrado reduzir a frequência de recorrência de candidíase e deve ser realizado somente nos sintomáticos”. De acordo com o Ministério da Saúde (2002, p. 23): recomenda-se isoconazol (nitrato), uso tópico sob a forma de creme vaginal, durante 7 dias ou ovulo, em dose única; como 2º alternativa, tioconazol pomada ou ovulo em dose única. Outras substancias também são eficazes: clotrimazol, miconazol, derconazol, tioconazol ou nistatina, em aplicação tópica.

Para Moreira (2003), a profilaxia consiste em ter cuidados dietéticos como: evitar doces, refrigerantes, vinho, leite e derivados, ou seja, ter uma alimentação saudável, além da alimentação é importante ter uma higiene adequada e alcalinização do pH vaginal com banho de bicarbonato de sódio, evitar desodorante intimo e uso de roupas sintéticas e justas. Segundo o Ministério da saúde (1999), as mulheres devem adotar algumas medidas profiláticas dentre as quais estão inclusas a realização da higiene pessoal no sentido da vulva para o ânus nunca do ânus para a vulva, evitar calças apertadas; não usar toalhas ou roupas de outras pessoas; não lavar calcinhas durante o banho, pois facilita a manutenção de fungos; nunca colocar roupa íntima para secar atrás da geladeira; evitar uso de roupa de lycra e sempre manter relação sexual com uso de preservativo. 91

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III. Método O presente estudo trata-se de uma pesquisa retrospectiva com abordagem quantitativa. Esta pesquisa foi realizada no período de janeiro de 2009 a junho de 2011, em dois laboratórios de referência no município de Santarém-PA, após autorização dos responsáveis dos laboratórios A e B mediante o objetivo da pesquisa. Neste período foram analisadas 26.666 fichas de SISCOLO sendo que do total, 4.167 foram positivos para candidíase vaginal. A população de referência foi de mulheres que realizaram o exame de colpocitologia, onde os resultados foram representados em 05 gráficos divididos em: comparação de casos positivos segundo laboratórios A e B, zona de residência, grau de escolaridade, variável de raça e variável de faixa etária e o item sem informação (SI); sendo realizada em duas etapas. Primeiramente foi realizada a pesquisa documental facilitando o entendimento do tema estudado durante a pesquisa através de livros disponíveis de: microbiologia, ginecologia, patologia, metodologia da pesquisa, manual do Ministério da Saúde e através de 29 artigos científicos publicados nas bases de dados LILACS, nos seguintes periódicos: Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Acta Paulista de Enfermagem, DST- Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Revista NewsLab, Revista de Saúde Pública, Revista Brasileira de Análises Clínicas sendo que destes utilizamos apenas 14 artigos. A segunda etapa trata de dados coletados nos laboratórios A e B através do levantamento quantitativo dos exames colpocitológicos, em que foram utilizados para a construção de gráficos e tabelas. A análise teve duração de 37 dias ininterruptos.

III. Resultados e discussão Em um dos estudos realizados por Barros em 1995, a citologia identificou microrganismos presentes em 54,3% do total de uma população, contendo em seus resultados a Cândida albicans (32,7%), Gardinerela vaginalis (29,9%) e Trichonomas vaginalis (25,8%), observando que a Cândida albicans predomina como sendo o caso mais comum na genitália feminina. Dessa forma o exame Papanicolau é um dos exames mais importantes de rotina em uma unidade de saúde por ser um método simples, de baixo custo e identifica agentes patogênicos da mulher. Durante o período de janeiro de 2009 a 30 de junho de 2011 foram registrados 26.666 exames citopatológicos de mulheres em diferentes faixas etárias, em dois laboratórios de referência do município de Santarém-PA; sendo que destes exames 4.167 (15,6%) foram positivos para candidíase vaginal. 92

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GRÁFICO 1 Percentual (%) de casos confirmados por zona de residência

Conforme observa-se no GRÁFICO 1, acima, a zona de maior incidência de casos positivos foi a Rural com 2.726 casos (65,4%) e a de menor incidência foi a zona urbana com 1.436 casos (34,5%). Neste item não foi possível realizar discussão com outros artigos, pois não encontramos nenhuma pesquisa publicada referente a zona de residência para que houvesse uma comparação de dados. Este fato mostra que pesquisas relacionadas a candidíase vaginal não tem sido direcionadas a este dado. GRÁFICO 2 Percentual (%) de casos confirmados segundo faixa etária

De acordo com o GRÁFICO 2, a faixa etária de maior incidência de casos positivos foi de 24 a 33 anos (35%). O presente trabalho está de acordo com os resultados encontrados na pesquisa de Bastos et al (2003) em Niteroi-RJ onde a prevalência de casos ocorreu na faixa etária de 21 a 30 anos (36,7%); com Mendes et al (2005) na Universidade Federal de Pernambuco com a maior incidência de faixa etária de 21 a 30 anos e com Boatto et al (2007) em São Paulo com a prevalência em mulheres na faixa etária de 18 a 34 anos. 93

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GRÁFICO 3 Percentual (%) de casos confirmados segundo grau de escolaridade Conforme o GRÁFICO 3, o grau de escolaridade de maior incidência de casos positivos foi 1° grau incompleto com 1291 casos (31%), discordando com o estudo realizado por Barcelos et al (2008) em Vitoria –ES, que relatam que 70% possuem o oitavo ano de escolaridade discordando também com a pesquisa de Neto, Hamdan e Souza (1999) em Minas Gerais onde a maioria 86,1% era de escolaridade primaria completa ou incompleta; em contrapartida concorda com a pesquisa realizado por Guerreiro et al (1986) na Universidade Federal da Bahia 38,1% em sua maior parte eram de mulheres com baixo grau de escolaridade e com o Bastos et al (2003) em Niterói-RJ dentre as mulheres estudadas 28,6% tinham o 1º grau incompleto.

IV. Conclusão Neste estudo, a porcentagem de positividade para infecção causada pela Cândida albicans detectou incidência significativa como já era esperado. Sendo a faixa etária de maior incidência de 24 a 33 anos. Considerando que essas mulheres têm baixo nivel de escolaridade em sua maioria apresentando o primeiro grau incompleto e residem na zona rural. Em relação á raça não foi possível alcançar o objetivo deste item em virtude da falta do preenchimento adequado da ficha do SISCOLO, tendo em vista também, os diferentes impressos disponíveis que não apresentam o item raça. A incidência de portadoras de candidíase vaginal descrita em trabalhos consultados para a realizaçao de nossa pesquisa se mostrou bastante semelhante ao encontrado por nós. Este fato nos leva a concluir que a candidíase vaginal cursa de maneira bastante semelhante em mulheres de diversas cidades de nosso país, independente do clima em que vivem. O número de informações na literatura sobre infecção por levedura é insatisfatória, por este motivo outras pesquisas podem ser realizadas nesta area. 94

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