TİROİD BEZİ HASTALIKLARINA YAKLAŞIM ALGORİTMASI

TİROİD BEZİ HASTALIKLARINA YAKLAŞIM ALGORİTMASI©

2014 Dr. Cevher Akarsu Dr. A. Cem Dural Her hakkı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği’ne aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Copyright reserved©

Tanımlar Tiroid nodülü risk faktörleri Yüksek risk 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Meduller tiroid kanseri veya MEN için aile hikayesi Hızlı büyüme (özellikle LT4 tedavisi altında) Sert nodül Çevre dokulara fiksasyon Servikal lenfadenopati Baş-boyun bölgesine radyasyon hikayesi

Orta risk 1. 2. 3. 4. 5.

< 20, >60 yaş Erkek cinsiyet > 4 cm nodül Kompleks kistik yapı Bası semptomları (Disfaji, ses değişikliği, dispne, öksürük)

Tiroid soliter nodüle yaklaşım Öykü ve FM

TFT Normal veya yüksek TSH

USG

Benign

-Radyoiyot -Medikal -Cerrahi

İİAB

Önemi belirsiz foliküler lezyon

Foliküler neoplazi

Malignite şüphesi

Benign Benign

Tanısal cerrahi Tek taraflıysa lobektomi yeterli

Önemi belirsiz atipi Tanısal cerrahi Tek tarfıylıysa lobektomi yeterli

USG ile yıllık takip Eğer büyüme olursa İİAB tekrarı veya Tanısal cerrahi

Malign

Pre-op. Boyun USG

3-6 ay da İİAB tekrarı

3-6 ay da İİAB tekrarı

Yetersiz

TEDAVİ

Sintigrafi

Nodül var

Nodül yok Hipotiroidizmi tedavi et

Yetersiz

Düşük TSH

Küratif cerrahi

Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

Guatr tanı ve tedavi algoritması Öykü ve FM, TSH

Toksik değil

Toksik

USG Toksik guatr tedavisi Tiroid nodülleri >1,5 cm veya USG de şüpheli bulgular

İİAB Malign, foliküler, tanı konulmamış

Nodül yok, nodül< 1.5 cm, şüpheli USG bulguları yok

Benign

Bası semptomu var

Genç, cerrahi için komtrendikasyon yok

Kanser veya nodülün tedavisi Cerrahi

İntratorasik yayılım

Bası semptomu yok

Cerrahi

Cerrahi kontrendike Nodül yok RAİ

BT veya MR

Nodül var

Seçeneklerin değerlendirilmesi

Ailede tiroid kanseri veya radyasyona maruziyet

Cerrahi adayı Takip

LT4 (Küçük guatrlarda)

Cerrahi (Genç)

RAİ (Cerrahi kontrendikasyon olanlarda)

Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

Papiller Tiroid Kanseri (PTK) için tanısal algoritma Biyopsi ile tanısı konulmuş PTK Servikal lenfadenopati için USG Klinik olarak invazyonun değerlendirilmesi

Şüpheli görünümler için servikal lenf nodundan biyopsi

-Fikse kitle veya hızlı büyüme -Çevresel boyun yapılarına invazyon semptomları(ses kısıklığı, hemoptizi, juguler ven ve özefagus invazyonu) -Palpabl servikal LAP

Agresif veya invaziv değil

Agresif veya invaziv İleri tanıya yönelik değerlendirme -Çevre boyun yapıları ile olan ilişkisinin değerlendirilmesi için BT veya MR -Vokal kordların değerlendirilmesi -Biyopsi ile beraber bronkoskopi veya özefagoskopi

Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, November 2009

Agresif ve invaziv olmayan PTK Total tiroidektomi (Cerrahi esnasında santral kompartmanın değerlendirilmesi)

PTK’da endüşük risk grubu -Unifokal T1 tm 1 cm nodul - Çap> 4 cm veya yaş> 45

Hayır

Evet

Hayır

Total veya totale yakın tiroidektomi

Lobektomi + istmektomi

Lobektomi + istmektomi

Foliküler ca düşük risk - Tam rezeksiyon, - %30 azalması - GFR 12

Paratiroid Kanseri HPT’nin ilk değerlendirilmesi (Ca, P, PTH, D vit, Boyun USG, BT, MRI, MIBI) Paratiroidektomi

Ameliyat bulguları benign Rutin takip

Semptomlar veya incelemeler paratiroid kanseri için şüpheli mi? Evet

Hayır

Paratiroid kitlesinin en blok rezeksiyonu -Tiroid lobektomi+isthmusektomi -Dört bezin eksplorasyonu -Unilateral timektomi

Ameliyat bulguları paratiroid kanseri için şüpheli Adjuvan RT düşün

Evet

Lokal invazyon var mı? Hayır Düzenli takip Ca ve PTH seviyeleri

Hayır Nüks için biyokimyasal kanıt Evet Nüksün yerini tespit et USG, BT veya MR Tüm vucut sesta MIBI Lokal nüks için rezeksiyon düşün +/- RT

Nüks yok

ADRENAL BEZ HASTALIKLARINA YAKLAŞIM ALGORİTMASI©

2014 Dr. A. Cem Dural Dr. Cevher Akarsu Her hakkı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği’ne aittir. İzinsiz çoğaltılamaz. Copyright reserved©

Tanım Adrenal Protokol – Kontrastsız BT’de adrenal kitle 10 HU ise kontrastlı kesitlerde kitle wash-out’una bakılır: 15 dk.’da >%60 ise benign kabul edilir.

Tanım Adrenal bir kitle için malignite şüphesi – BT ve MR görüntülemelerinde; • • • •

Düzensiz / non-homojen morfoloji Lipid fakir > 3cm Wash-out olmaması

– Birden fazla hormon salınımı

Görüntülemede saptanan adrenal kitle Malignite anamnezi yok

Geçirilmiş veya halen mevcut malignite anamnezi ya da adrenal metastaz şüphesi

Fonksiyonel değerlendirme Morfolojik değerlendirme

Cushing için –

Feokromositomanın dışlanması

Görüntüleme altında İİAB önerilmesi

Adrenal protokol ile BT veya MR istenmesi (MR’da boyut, heterojenite ve lipid içeriği, BT’de kontrast washout ve sınırların değerlendirmesi

Non Fonksiyonel Metastaz varlığında primere yönelik girişim

Adrenal korteks dokusu

Serum kortizol, ACTH ve DHEA-S

Hiperaldosteronizm için – –

Plazma Renin-aldosteron Elektrolitler

Feokromositoma için –

Plazma veya 24 saatlik idrarda katelolamin metabolitleri (VMA, metanefrin, normetanefrin)

Cushing Hiperaldosteronizm Sendromu Feokromositoma

Non-fonksiyonel adrenal kitle Semptom olmaksızın BT’de < 4cm adenom veya MR’da benign kriterli adenom görünümlü

BT veya MR’da benign kriterler mevcut (4-6 cm arası) 3-6 aylık görüntüleme takibi

6-12 aylık görüntüleme takibi

Değişiklik yok

Takibin sonlandırılması Adrenalektomi

Metastaz ve invazyon açısından ek görüntüleme

4-6 cm arası agresif görünümlü kitle >1 cm / yıl büyüme

>1 cm / yıl büyüme

Değişiklik yok

Malignite şüphesi

>6 cm agresif görünümlü kitle

Karsinom şüphesi ile Adrenalektomi Karsinom ön tanısı ile Adrenalektomi

Yakın takip

Cushing Sendromu ACTH bağımlı Cushing

ACTH bağımsız Cushing Kitle >5cm, düzensiz Kitle