Veränderungen des Body Mass Index bei Kindern der Einschulungsjahrgänge der Stadt Aachen von 1968 bis 1999

June 13, 2017 | Author: Liese Hochberg | Category: N/A
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Veränderungen des Body Mass Index bei Kindern der Einschulungsjahrgänge der Stadt Aachen von 1968 bis 1999

Von der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen zur Erlangung des akademischen Grades einer Doktorin der Medizin genehmigte Dissertation

vorgelegt von Corinna Anna Katharina Böhle aus Wuppertal

Berichter:

Frau Universitätsprofessorin Dr.med. Beate Herpertz-Dahlmann Herr Universitätsprofessor Dr.med. Gerhard Heimann

Tag der mündlichen Prüfung: 6.September 2004 Diese Dissertation ist auf den Internetseiten der Hochschulbibliothek online verfügbar.

Meinen Eltern

EINFÜHRUNG ................................................................................................ 4

2. EINLEITUNG UND LITERATURÜBERSICHT ........................................... 5 2.1 Definition und Diagnose der Adipositas....................................................................5 2.1.1 Erscheinungsbild der Störung und Diagnosestellung ..............................................5 2.1.2 Definition der Adipositas im Erwachsenenalter .......................................................6 2.1.3 Definition der Adipositas im Kindes- und Jugendalter .............................................7 2.1.4 Messmethoden der Adipositas ................................................................................8 2.2 Komorbidität und Folgeerkrankung der Adipositas im Kindes- und Jugendalter .9 2.3 Die Pathogenese der Adipositas ..............................................................................11 2.3.1 Essgewohnheiten und ernährungsphysiologische Faktoren .................................11 2.3.2 Soziokulturelle Faktoren........................................................................................12 2.3.3 Genetische Faktoren .............................................................................................14 2.4 Prävalenz der Adipositas ..........................................................................................16 2.4.1 Ergebnisse bisheriger Prävalenz-Studien im Erwachsenenalter ...........................16 2.4.2 Ergebnisse bisheriger Prävalenz-Studien im Kindes- und Jugendalter .................18

3. FRAGESTELLUNG UND HYPOTHESEN................................................ 22

4. METHODIK............................................................................................... 23 4.1 Beschreibung der Stichprobe...................................................................................23 4.2 Verfahren zur Erfassung der Stichprobe .................................................................24 4.3 Anthropometrische Messung ...................................................................................26 4.4 Daten der Stichprobe.................................................................................................27 4.5 Durchführung der Untersuchung .............................................................................28 4.6 Statistik.......................................................................................................................29

1

5.ERGEBNISSE ........................................................................................... 30 5.1 Allgemeine Stichprobenübersicht............................................................................30 5.1.1 Einschulungsjahrgang 1968 – 1999 ......................................................................30 5.1.2 Stichprobenanzahl der Jungen und Mädchen pro Jahrgang .................................31 5.1.3 Geschlechterverteilung pro Jahrgang....................................................................32 5.1.4 BMI-Mittelwerte bei Jungen und Mädchen zur Einschulung..................................33 5.2 Verlauf der BMI-Mittelwerte in 5 Jahres-Abständen bei Jungen und Mädchen ...35 5.2.1 Verlauf der Körpergröße von 1968 – 1999 bei 6-jährigen Jungen und Mädchen ..37 5.3 BMI-Perzentilen bei Jungen und Mädchen zur Zeit der Einschulung ...................38 5.3.1 Grafischer Verlauf der BMI-Perzentilen bei Jungen und Mädchen zur Zeit der Einschulung....................................................................................................................44 5.4 Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas bei Aachener Jungen und Mädchen zum Zeitpunkt der Einschulung von 1968 – 1999 .........................................................48

6. DISKUSSION............................................................................................ 55 6.1 Veränderungen der BMI-Werte in Zusammenhang mit Einflussfaktoren .............55 6.2 Vergleich mit anderen epidemiologischen Studien ................................................58 6.2.1 Vergleich mit der Jena-Studie ...............................................................................58 6.2.2 Vergleich mit der Studie aus Bremerhaven ...........................................................59 6.2.3 Vergleich mit internationalen Studien aus den Niederlanden und Australien ........59 6.3 Therapie des Übergewichtes und der Adipositas im Kindesalter .........................61 6.4 Präventionsmaßnahmen bei Adipositas im Kindesalter ........................................63

7. ZUSAMMENFASSUNG............................................................................ 64

8. LITERATUR.............................................................................................. 66

9. ANHANG .................................................................................................. 83 2

3

Einführung

Adipositas ist eines der größten gesundheitspolitischen Probleme in den westlichen Industrieländern. Übergewichtige Erwachsene sind oft schon in der Kindheit übergewichtig (Serdula et al., 1993; Guo et al., 1994; Whitaker et al., 1997). In den letzten Jahren wurde in zahlreichen internationalen Studien auch eine Zunahme der Prävalenz von Übergewicht im Kindes- und Jugendalter aufgezeigt. An nationalen Studien wurde beispielhaft die Jenaer Untersuchung (Kromeyer-Hausschild et al., 1999) durchgeführt, die den Zeitraum von 1975 bis 1995 erfasst. Da ein Teil des Untersuchungszeitraums dieser Studie noch vor die „Wende“ fällt, war davon auszugehen, dass unterschiedliche kulturelle und politische Bedingungen Einfluss auf den Gewichtsverlauf in Ost- und Westdeutschland hatten. Aus diesem Grunde entschlossen wir uns, eine entsprechende Studie für Westdeutschland durchzuführen. Die hier vorliegende Arbeit untersucht nun den Prävalenzanstieg der Adipositas bei Vorschulkindern über einen Zeitraum von 30 Jahren (1968-1999) in der Stadt Aachen. Die gewonnenen Daten über Aachener Vorschulkinder sollten uns darüber hinaus die Möglichkeit geben, eine weitere größere prospektive Studie zur Entwicklung der Adipositas im Kindes- und Jugendalter durchzuführen.

4

2. Einleitung und Literaturübersicht

2.1 Definition und Diagnose der Adipositas

2.1.1 Erscheinungsbild der Störung und Diagnosestellung

Adipositas beinhaltet einen für Alter und Geschlecht überdurchschnittlich hohen Anteil der Fettmasse am Gesamtkörpergewicht, wobei die Fettverteilung von entscheidender Bedeutung ist. Zur Diagnosestellung einer Adipositas müsste eigentlich stets das Fettverteilungsmuster berücksichtigt werden. Dazu gibt es verschiedene Verfahren, die jedoch nicht ohne weiteres verfügbar oder aber messtechnisch zu aufwändig sind, um im größeren Stil in der medizinischen Praxis angewendet zu werden. In epidemiologischen Untersuchungen hat sich seit einiger Zeit der Body-Mass-Index ( BMI =

Körpergewicht [ Kg ] ), auch Quetelet-Index genannt, als Beurteilungsmaß bewährt. ( Körpergröße [m]) 2

Seine Eignung zur Gewichtsbeurteilung beruht auf einer hohen Korrelation (0,6-0,8) mit dem Körpergewicht sowie einer geringen Korrelation (-0,15) mit der Körperlänge (Gray 1989; Rolland-Cachera et al., 1988; Watson et al., 1979). Er bietet damit die Möglichkeit, Personen unterschiedlicher Körperlänge miteinander vergleichen zu können. Bei

der

Berechnung

des

BMI

aus

Körperlänge

und

-gewicht

bleibt

die

Körperzusammensetzung (v.a. Knochen-, Muskel-, Fettmasse, Wasser) unberücksichtigt. Der BMI stellt jedoch - nach Ausschluss eines Ödems oder erheblicher Muskelmassen z.B. bei Leistungssportlern - bei übergewichtigen Probanden ein einfaches Maß dar zur Abschätzung der Fettmasse, weil er in höheren, nicht jedoch in niedrigeren Gewichtsklassen gut mit der Fettmasse korreliert (Hebebrand et al., 1994).

5

2.1.2 Definition der Adipositas im Erwachsenenalter

Der Body-Mass-Index wird weltweit zur Definition von Adipositas bei Erwachsenen eingesetzt. Hierbei ist die Einteilung nach Garrow (1985) in 6 Gewichtsklassen weit < 18,5 kg/m² =^ Untergewicht;

verbreitet :

18,5 – 24,5 kg/m² =^ Idealgewicht; 25,0 – 29,9 kg/m² =^ Übergewicht; 30,0 – 34,9 kg/m² =^ Adipositas Grad I; 35,0 – 39,9 kg/m² =^ Adipositas Grad II; > 40

kg/m² =^ Adipositas Grad III.

Alter und Geschlecht sind bei dieser Einteilung nicht berücksichtigt. Sinnvoller erscheint deshalb die Gewichtsbeurteilung mittels geschlechts - und altersbezogener BMIPerzentilen, die u.a. für die deutsche Gesamtbevölkerung im Altersbereich zwischen 10 und 25 Jahren ermittelt wurden (Coners et al., 1996 (Abb.1); Hesse et al., 1997). Somit kann das weit gehend körperhöhenbereinigte Gewicht einer Person geschlechtsabhängig in Bezug zur jeweiligen Alterspopulation gesetzt werden.

Abb.1: BMI-Perzentilkurven für den Altersbereich zwischen 10 und 25 Jahren in

35,0

30,0

30,0

25,0

25,0

15,0

männlich

6

weiblich

23

21

19

Alter

23

21

19

17

0,0

15

5,0

0,0 13

5,0 11

Linear (10) Linear (5)

10,0

17

10,0

15

15,0

Linear (85) Linear (50)

20,0

13

20,0

Linear (95)

11

BMI [KG/m²]

35,0

Alter

BMI [KG/m²]

Deutschland (Coners. et al., 1996)

2.1.3 Definition der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Es gibt keine generell akzeptierte Definition von Übergewicht und Adipositas im Kindesund Jugendalter. In den letzten Jahren wird der BMI von verschiedenen Arbeitsgruppen zunehmend als Beurteilungskriterium für Adipositas bei Kindern und Jugendlichen empfohlen (Rolland-Cachera et al., 1982; Himes und Dietz, 1994; Poskitt et al., 1995; Zwiauer

et

al.,

1997).

Bei

Verwendung

des

BMI

müssen

einige

spezifische

Besonderheiten beachtet werden: Der BMI weist im Kindesalter beträchtliche alters- und geschlechtsabhängige und damit physiologisch bedingte Schwankungen auf, die eine Beurteilung dieses Parameters unter Berücksichtigung des Alters sowie des Geschlechts notwendig machen (Rolland-Cachera et al., 1982). Man orientiert sich an altersabhängigen Perzentilkurven für den BMI von Kindern und Jugendlichen (Rolland-Cachera et al., 1982; Hammer et al., 1991; Zwiauer et al., 1997), wobei zur Feststellung von Übergewicht und Adipositas

weltweit

unterschiedliche

Maßstäbe

zu

Grunde

gelegt

werden.

Die

Definitionskriterien variieren zwischen der 85. und 97. Perzentile (Guillaume 1999). Das National Health Examination Survey (NHES) - Programm mit den Zyklen I und II (1963 - 1965 und 1966 - 1970) und das National Health and National Examination Survey (NHANES) (1988 - 1991) - Programm in den USA konzentrieren sich auf die 85. und 95. BMI – Altersperzentile als jeweils unterste Perzentile für die Definition von Übergewicht und Adipositas (Kuczmarski et al., 1994; Troiano et al., 1995). NHANES vergleicht eine Serie von nationalen Querschnittsuntersuchungen und liefert so nationale repräsentative Referenzdaten und Häufigkeitsschätzungen für eine Vielzahl von Messungen. Entsprechend den Empfehlungen der European Childhood Obesity Group (ECOG) sollen wegen der geringen nationalen Unterschiede europaweit die Referenzwerte von RollandCachera et al. (1982; 1984; 1987; 1991 und 1995) herangezogen werden. Hiernach werden Kinder und Jugendliche als übergewichtig eingestuft, die einen BMI zwischen der 90. und 97. Altersperzentile aufweisen und als adipös bezeichnet, wenn ihr BMI der 97. Altersperzentile entspricht oder darüber liegt.

7

2.1.4 Messmethoden der Adipositas

Das Gesamtkörpergewicht setzt sich aus der Summe der Fettmasse und der fettfreien Masse zusammen. Ideale Messmethoden sollten gut mit dem Körperfett bei beiden Geschlechtern sowie mit allen altersentsprechenden und vergleichbaren ethischen Gruppen korrelieren. Neben dem Body-Mass-Index (BMI) gibt es die Messung der Hautfaltendicke mit dem Tastzirkel

an

vier

speziellen

Körperstellen

(Biceps,

Triceps,

Subscapular

und

Suprailiacal), die Ermittlung des Verhältnisses von Bauch- zu Hüftumfang und die des Armumfangs als anthropometrische Messmethoden. In neuerer Zeit sind zur genaueren Abschätzung der regionalen Fettverteilung bildgebende Verfahren wie Magnetresonanz (MR) oder Computertomografie (CT) eingesetzt worden (Gerad et al., 1991; Mayo-Smith et al., 1989; Ross et al., 1993). Vergleiche des BMI mit der direkteren Ermittlung der Fettmasse über die Bestimmung der Körperdichte z.B. mittels Dual-energy X-ray absorptiometry (0,5 – 0,87) und Unterwasserwiegen (0,44 – 0,77) ergaben unterschiedliche Korrelationskoeffizienten ( Dietz et al., 1999; Strain et al., 1992; Deurenberg et al., 1991: Roche et al., 1981; Gutin et al., 1996; Daniels et al., 1997). Wie bereits auf Seite 4 erwähnt, kann der BMI jedoch bei übergewichtigen und adipösen Probanden als ein einfaches und zuverlässiges Maß zur Abschätzung der Fettmasse verwendet werden. Der BMI korreliert hoch mit der Dicke verschiedener Hautfalten (0,78 – 0,95) (Asthana et al., 1998; Micozzi et al., 1986; Must et al., 1991; Rice et al., 1995; Sardinha et al., 1999; Strain et al., 1992) sowie des Armumfangs (0,83 – 0,89) (Micozzi et al., 1986), die zur Bestimmung der Fettverteilung herangezogen werden. Auch eignet sich der BMI zum Vergleich der Prävalenz von Adipositas innerhalb und zwischen Populationen (Dietz et al., 1999).

8

2.2 Komorbidität und Folgeerkrankung der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Ein Großteil der übergewichtigen Kinder bleibt auch im Erwachsenenalter adipös (Serdula et al., 1993; Guo et al., 1994; Whitaker et al., 1997), woraus eine zunehmende Morbidität und schließlich auch Mortalität resultiert (Mossberg 1989; Must et al., 1992; Di Pietro et al., 1994). Übergewicht bei Erwachsenen ist mit kardiovaskulären Erkrankungen, Hypertonie, Gallenblasenerkrankungen, Diabetes mellitus Typ II, Arteriosklerose, Gicht, Arthritis und bestimmten Karzinomen wie Kolon - und Rektumkarzinom in Beziehung zu bringen (Hoffmans et al., 1989; Holbrook et al., 1990; Manson et al., 1990; Scragg et al., 1984; Sjöström et al., 1992). Bereits bei Kindern und Jugendlichen ist die Adipositas mit erhöhten Blutdruckwerten (Stallones et al., 1982; Clarke et al., 1986; Wabitsch et al., 1994), erhöhten Serumkonzentrationen von Lipiden, Lipoproteinen (Freedman et al., 1985; Zwiauer et al., 1990) und Insulin (Burke et al., 1986; Freedman et al., 1992) assoziiert. Diese Veränderungen sind teilweise Ursache dafür, dass Adipositas im Kindesalter mit einem erhöhten Risiko für ernährungsabhängige Erkrankungen im Erwachsenenalter verbunden ist (Zwiauer et al., 1997). Adipositas im Kindes - und Jugendalter kann auch zu orthopädischen (z.B. Genu Valgus, Epiphysiolysis capitis femoris), dermatologischen (z.B. Akne, Striae distensae, Hautinfektionen), pulmonalen und immunologischen (z.B. Bronchitis, Luftwegsinfektionen) Störungen (Wabitsch 2000) führen. Mehrere epidemiologische Studien haben gezeigt, dass der Fettverteilung eine entscheidende Bedeutung zukommt (Bouchard et al., 1990; Manson et al., 1987). Neben den gynoiden (gluteofemoralen) und androiden (vermehrtes Subkutanfett am Stamm, besonders am Abdomen) Fettverteilungsmustern werden noch zusätzlich eine abdominalviszerale (Fettansammlung primär intraabdominell) und eine generalisierte Form unterschieden.

Das

gynoide

Fettverteilungsmuster

geht

(mit

Ausnahme

von

belastungsabhängigen Gelenkerkrankungen) nur mit geringen gesundheitlichen Risiken einher. Hingegen sind die androiden und abdominell-viszeralen Formen der Fettverteilung mit Diabetes mellitus Typ II, Dyslipoproteinämie, Hyperurikämie und Hypertonie verbunden (Bouchard et al., 1993; Wirth et al., 1992). Die gesundheitlichen Risiken bei adipösen Kindern und Jugendlichen lassen sich durch Gewichtsreduktion normalisieren (Knip et al., 1993; Korsten-Reck et al., 1994; Wabitsch et al., 1994 und 1995). Dieser positive Effekt der Gewichtsreduktion lässt sich besonders 9

beim Fettverteilungsmuster vom androiden und abdominell-viszeralenTyp feststellen (Wabitsch et al., 1992 und 2000). Neben dem erhöhten Risiko der Morbidität und Mortalität gibt es noch das Problem der sozialen Diskriminierung von adipösen Kindern und Jugendlichen, das bis zur sozialen Isolation führen kann (Gortmaker et al., 1993).

10

2.3 Die Pathogenese der Adipositas

Als Ursache für die Adipositas im Kindes- und Jugendalter wird in der Regel eine multifaktorielle Genese, ein Zusammenspiel zwischen genetischer Prädisposition und Umweltfaktoren, angenommen. Risikofaktoren der Adipositas im Kindes- und Jugendalter sind

familiäre

Essgewohnheiten,

soziokulturelle

Faktoren,

genetische

Faktoren,

Geburtsgewicht, körperliche Aktivität und andere verhaltensabhängige oder psychische Faktoren (Parsons et al., 1999).

2.3.1 Essgewohnheiten und ernährungsphysiologische Faktoren

Das individuelle Körpergewicht ergibt sich aus der Energieaufnahme und dem Energieverbrauch (Bouchard 1992). Der Energieverbrauch wird maßgeblich bestimmt durch den Ruheumsatz (50 - 70% des täglichen Energieverbrauchs), den thermischen Effekt (10%) und das körperliche Aktivitätsniveau. Bei konstantem Körpergewicht ist die Energieaufnahme gleich dem Energieverbrauch (Ravussin et al., 1992). Adipositas entsteht durch ein Ungleichgewicht zwischen Energieaufnahme und verbrauch

(Wabitsch

2000).

Die

Energiezufuhr

des

Körpers

wird

von

den

Makronährstoffen Protein, Fett und Kohlenhydrate bestimmt. Verantwortlich für das Übergewicht und die damit verbundenen gesundheitlichen Risiken wird primär der hohe Fettverzehr gemacht (Acheson et al., 1988; Flatt 1995; Pudel et al., 1995; Swinburn et al., 1993). Hierbei spielt besonders ein hoher Anteil an gesättigten Fettsäuren zu Ungunsten der mehrfach ungesättigten Fettsäuren eine Rolle (Pudel et al., 1995). Die Kohlenhydrataufnahme nahm seit der 60er Jahre ab, was durch eine Zunahme fettreicher Ernährung (hoher prozentualer Anteil des Fettes an der Gesamtkalorienzufuhr) bedingt ist. Außerdem wurden komplexe Kohlenhydrate (z.B. Stärke) teilweise durch zuckerhaltige

Lebensmittel

ersetzt,

so

dass

dadurch

die

Polysaccharid-

und

Ballaststoffzufuhr stark zurück ging (Pudel et al., 1995). Nach

Flatt

(1988)

geht

eine

fettreiche

Ernährung

mit

einer

erniedrigten

Kohlenhydratzufuhr einher. Dies führt zur vorzeitigen Entleerung der Glykogenspeicher

11

und somit zur vermehrten Nahrungsaufnahme, wodurch längerfristig die Energiebilanz positiv ausfällt.

2.3.2 Soziokulturelle Faktoren

Gewichtszunahmen werden hauptsächlich in industrialisierten Städten beobachtet, so dass es sich um ein Zivilisationsphänomen (chronische Überernährung) handeln könnte (Must et al., 1991; Fredriks et al., 2000). In den Industrieländern ist es im Laufe dieses Jahrhunderts insgesamt zu einer Zunahme des

Körpergewichtes

gekommen

(Seidell

1999),

womit

die

Bedeutung

von

Umweltfaktoren unterstrichen wird, obwohl durch vermehrte Partnerschaften zwischen adipösen Individuen auch eine genetische Beeinflussung möglich erscheint (Barth et al., 1997). Eventuell kommt es in der heutigen Zeit zu vermehrten Partnerschaften unter Übergewichtigen, da die Diskriminierung der Übergewichtigen in unserer Gesellschaft stark zugenommen hat. So sind junge adipöse Frauen trotz vergleichbarer intellektueller Fähigkeiten und sozioökonomischer Ausgangsbedingungen in Hinblick auf Ausbildung, beruflichen Werdegang, Einkommen und Heiratsrate gegenüber Frauen gleichen Alters deutlich benachteiligt (Gortmaker et al., 1993). Über die der beschriebenen Häufigkeitszunahme von Adipositas zu Grunde liegenden Umweltfaktoren lässt sich nur spekulieren. Im Hinblick auf die Energiezufuhr hat der Verzehr von fetthaltigem Fastfood und immer billiger werdenden Süßigkeiten in den letzten 20 Jahren stark zugenommen, der besonders auf Kinder und Jugendliche eine hohe Anziehungskraft ausübt (Pudel et al., 1995; Fredriks et al., 2000). Auch steht der Durchschnittsfamilie

immer

mehr

Geld

für

Konsumwaren

zur

Verfügung,

und

Taschengeld ermöglicht den meisten Kindern und Jugendlichen, sich selbst Süßigkeiten, Chips, zuckerhaltige Getränke und andere Nahrungsmittel in größerem Umfang und gegebenenfalls auch ohne Wissen der Eltern zu kaufen. Die Lebensumstände haben sich in vielen Familien stark verändert. Während früher gemeinsam und regelmäßig gegessen wurde, ist es heute vielfach üblich, dass sich die Familienmitglieder einzeln ihre Mahlzeiten zubereiten (al-Isa et al., 1999). Das ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass oft beide Elternteile berufstätig sind und der Anteil allein erziehender Mütter und Väter zugenommen hat, so dass die Kinder einen erheblichen Anteil des Tages auf sich selbst gestellt sind. Untersuchungen ergaben, dass 12

Einzelkinder und Nachkommen mit großem Altersabstand ein erhöhtes Risiko aufwiesen, adipös zu werden (al-Isa et al., 1999; De Vito et al., 1999; Klish 1995; Parsons et al., 1999). Als Ursache wird ein vermehrtes Verwöhnen und überbehütendes Verhalten der Eltern angenommen (Kromeyer-Hausschild et al., 1999). Ein Zusammenhang zwischen dem Körpergewicht und sozialer Schichtzugehörigkeit ist in vielen Studien untersucht worden (Crespo et al., 2001; Kromeyer-Hauschild et al., 1999; Stunkard et al., 1993). Familien mit niedrigem sozioökonomischen Status – gemessen am Bildungsstand, Arbeitsplatz und Einkommen der Eltern – ernähren sich ungesünder bei gleichzeitig geringerer körperlicher Aktivität (Devaney et al., 1995), was sich unter anderem in einem hohen BMI der Kinder äußert (Klish 1995; De Vito et al., 1999; Rasmussen et al., 1999; Stam Moraga et al., 1999). Die Ernährung beeinflusst von frühester Kindheit an das Körpergewicht. Nach einer deutschen Studie sollen Babys, welche mit Muttermilch weniger als zwei bzw. mehr als zwölf Monate gestillt wurden, mit einer Wahrscheinlichkeit von 3,8% bzw. 0,8% adipös werden (von Kries et al., 1999). Als Ursache für die Zunahme der Adipositasprävalenz kommt weiterhin die Abnahme des durchschnittlichen Energieverbrauchs bei Kindern in Betracht. Die körperliche Aktivität der Kinder und Jugendlichen hat deutlich abgenommen, was auf vermehrten Fernsehkonsum und Beschäftigung mit Computerspielen zurückzuführen ist. In vielen Untersuchungen korreliert die Dauer des Fernsehens und des Computerspielens und somit mangelnde Bewegung mit einem hohen BMI (Dietz et al., 1985; Hernandez et al., 1999; Klish 1995; Maffeis et al., 1998). Geringerem Energieverbrauch infolge unzureichender körperlicher Aktivität steht erhöhte Energiezufuhr durch vermehrtes Naschen gegenüber (Fredriks et al., 2000; Kromeyer-Hausschild et al., 1999; Crespo et al., 2001). Mit steigendem Angebot an speziellen Programmen und attraktiven Sendezeiten wächst die Zahl der Kinder und Jugendlichen unter den Fernsehzuschauern. Werbung, die in Nachmittagsund frühen Abendstunden ausgestrahlt wird, ist auf diese Zielgruppe zugeschnitten und beinhaltet häufig die Präsentation hochkalorischer Nahrungsmittel. Kinder werden heutzutage auch vermehrt mit dem Auto gefahren, anstatt zu Fuß zu gehen oder mit dem Fahrrad zu fahren, was ihre körperliche Inaktivität weiter unterstützt.

13

2.3.3 Genetische Faktoren

Bei Kindern von adipösen Eltern liegt ein höheres Risiko vor, adipös zu werden als bei Kindern von nicht adipösen Eltern (Garn et al., 1976; Lissau et al., 1992; Maffeis et al., 1994 und 2000;Taras et al., 1989). Bis zu 80% der übergewichtigen Kinder haben zumindest ein übergewichtiges Elternteil, mehr als 25% haben zwei übergewichtige Elternteile (Hebebrand et al., 2000: Klish 1995: Maffeis 2000; Sørensen et al., 1992: Whitaker et al., 1997). Es gibt drei Studientypen, die sich mit der Genetik von Adipositas beschäftigen : Zwillingsstudien (Allison et al., 1994: Brook et al., 1975: Stunkard et al., 1990), Adoptionsstudien (Sørensen et al., 1992; Stunkard et al., 1986; Vogler et al., 1995) und Familienstudien (Kaplowitz et al., 1988; Lake et al., 1997; Whitaker et al., 1997). Eineiige Zwillinge von adipösen Eltern werden mit größerer Wahrscheinlichkeit adipös als solche von nicht adipösen Eltern (Borjeson et al., 1976). Untersuchungen an gemeinsam und getrennt aufgewachsenen eineiigen Zwillingen ergaben hohe Intrapaarkorrelationen des BMI in der Größenordnung von 0,7 (Stunkard et al., 1990), die unabhängig davon waren, ob die Zwillinge gemeinsam oder getrennt aufgewachsen waren. Adoptionsstudien zeigten, dass Adoptivlinge ähnlichere BMI-Werte im Vergleich zu ihren biologischen Eltern aufwiesen, als im Vergleich zu ihren Adoptionseltern (Stunkard et al., 1986). In Zwillings-, Adoptions- und Familienstudien beträgt der Anteil der Varianz, der durch genetische Faktoren bestimmt wird, 25% bis 40% (Bouchard 1996). Genetische Faktoren, die an der Gewichtsregulation im Säuglingsalter mitwirken, können auch für den weiteren Gewichtsverlauf von Bedeutung sein (Hebebrand et al., 1994). So wird ein hohes Geburtsgewicht als ein Adipositasrisiko im Erwachsenenalter angesehen (Parsons et al., 1999; Philips et al., 2000; o´Callaghan et al., 1997). Das Geburtsgewicht sowie das Gewicht im frühen Säuglings-, Kindes- und Jugendalter korrelieren in aufsteigender Folge mit dem Gewicht im frühen Erwachsenenalter (Hebebrand et al., 1994; Braddon et al., 1986; Casey et al., 1992; Charney et al., 1976).

Genetische Faktoren erklären ebenfalls das unterschiedliche Fettverteilungsmuster beider Geschlechter und den prozentualen Anteil der Fettmasse am Gesamtkörpergewicht. Beim weiblichen Geschlecht kommt es in der Pubertät zu einer Zunahme des prozentualen Anteils der Fettmasse um fast 50% (Gray 1989), wobei schon in den ersten Lebensjahren der Fettanteil bei Mädchen geringfügig höher ist als bei Jungen (Fomon et al., 1982). Ein 14

gegebener BMI-Wert impliziert deshalb im Durchschnitt bei Frauen einen höheren Anteil der

Fettmasse

als

bei

Männern.

Aufgrund

des

höheren

Fettanteils

am

Gesamtkörpergewicht zeigt die Statistik bei Frauen extremere Gewichtsverläufe. Als weitere Ursache für die erhöhte Prävalenz von ausgeprägter Adipositas bei Frauen gegenüber Männern kommt ein erniedrigter Ruheumsatz für den erhöhten Fettanteil infrage (Ferraro et al., 1992).

Einige Untersuchungen haben Zusammenhänge zwischen Chromosomenveränderungen und adipösen Phänotypen festgestellt (Comuzzie et al., 1998). So gibt es congenitale chromosomale Störungen, die mit Adipositas assoziiert sind, wie z.B. das Down Syndrom, das Klinefelter Syndrom und das Prader-Labhart-Willi-Syndrom, das mit einer ausgeprägten Hyperphagie einhergeht. Bei einigen Familien wurde in jüngsten Studien über seltene monogenetische Defekte berichtet, die bei manchen Familienangehörigen auftraten, wie Mutation des Leptin-Gens (Montague et al., 1997) und des entsprechenden Rezeptors (Clement et al., 1998), Defekt des Prohormon Convertase 1 Gens (Jackson et al., 1997), Polymorphismen des ProOpio-Melanocortin Gens (Krude et al., 1998) und des Melanocortin-4-Rezeptor-Gens (Vaisse et al., 1998). Diese Defekte haben eine seltene genetische Ursache für früh einsetzende Adipositas gezeigt. Ein typisches Symptom bei allen Patienten mit diesen Genmutationen ist eine Erhöhung der Energiezufuhr, die sich bereits im Säuglingsalter durch eine Hyperphagie äußert.

15

2.4 Prävalenz der Adipositas

Es gibt weltweit über 250 Millionen adipöse Erwachsene, das sind 7% der Erwachsenenbevölkerung und noch viel mehr übergewichtige (Seidell 1999, James et al., 1999). Auch in der Dritten Welt ist Adipositas in neuester Zeit aufgetreten; als erstes bei städtischen Frauen mittleren Alters (James et al., 1999). Doch ist Adipositas vor allem in der westlichen industrialisierten Gesellschaft eines der größten Gesundheitsrisiken. Zur Beurteilung und zum besseren Vergleich der Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas weltweit werden klar definierte und international vereinbarte Definitionen - hauptsächlich basierend auf dem BMI - eingesetzt (Dietz et al., 1999; Garrow et al., 1985; Guillaume et al., 1999) (siehe vorne).

2.4.1 Ergebnisse bisheriger Prävalenz-Studien im Erwachsenenalter

Zahlreiche epidemiologische Studien berichteten in verschiedenen wohlhabenden Ländern, also vor allem in europäischen Ländern, USA und Kanada, von einer Zunahme der Häufigkeit der Adipositas während des letzten Jahrzehnts (Millar et al., 1993; Hoffmeister et al., 1994; Sichieri et al., 1994; Kuczmarski et al., 1994; Kuskowska-Wolk et al., 1993; Pietinen et al., 1996; Seidell et al., 1995; Maillard et al., 1999). So wurde in Schweden eine signifikante Zunahme von 0,45 kg/m² des Mittelwertes des BMI bei der gesamten männlichen Bevölkerung im Alter von 16-84 Jahren zwischen 1980 und 1989 festgestellt (Kuskowska-Wolk et al., 1993). Diese Zunahme ist mit einer deutschen (Hoffmeister et al., 1994), einer niederländischen (Seidell et al., 1995) und einer französischen (Maillard et al., 1999) Studie im gleichen Zeitraum vergleichbar. In den USA hat nach den Ergebnissen des National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) der Mittelwert des BMI bei erwachsenen Männern und Frauen im Alter von 20 - 74 Jahren von 25,3 auf 26,3 kg/m² zwischen 1976 und 1991 zugenommen. Im gleichen Zeitraum stieg das mittlere Körpergewicht um 3,6 kg (Kuczmarski et al., 1994). Die Häufigkeit des Übergewichtes ist bei dieser amerikanischen Studie zwischen 1976 und 1991 um 8% angestiegen (siehe Abb. 2 und 3).

16

Als ebenfalls industrialisierte Länder sind noch Japan und in gewisser Weise China zu nennen, wo jedoch Adipositas (BMI > 30) weit weniger auftrat als in den westlichen Ländern (Yoshiike et al., 1998; Mathus-Vliegen 1998).

Abb.2

Prävalenz von Übergewicht und Mittelwert des Body Mass Index (BMI), US

Bevölkerung im Alter von 20 bis 74 Jahren; National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) und Hispanic Health and Nutrition Examination Survey (HHANES) (Kuczmarski et al (1994)). Prävalenz von Übergewichtigen in % NHANES II HHANES (1976-1980) (1982-1984)

Weiße US- Amerik. Männer Weiße US- Amerik. Frauen Schw. US- Amerik. Männer Schw. US- Amerik. Frauen Mexik.-US-Amerik. Männer Mexik.-US-Amerik. Frauen

Abb.3

NHANES III Phase 1 (1988 - 1991)

BMI Mittelwert NHANES II HHANES NHANES III (1976-1980) (1982-1984) Phase 1 (1988 - 1991)

24,2

32,0

25,5

26,3

23,9

32,3

24,7

25,9

26,0

31,8

25,4

26,5

44,2

49,1

27,5

28,3

30,9

39,8

26,2

27,1

41,5

48,1

27,0

27,8

Trends in Prävalenz des Übergewichtes (> 90. BMI-Perzentile) für die US-

Bevölkerung im Alter von 20 bis 74 Jahren; National Health Examination Survey (NHES), National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (Kuczmarski et al (1994)).

17

2.4.2 Ergebnisse bisheriger Prävalenz-Studien im Kindes- und Jugendalter

Untersuchungen über den Trend in der Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen kann man mittlerweile immer mehr finden (Chinn et al., 1994; Campaigne et al., 1994; Troiano et al., 1995), wobei es in Deutschland bislang nur wenige Studien dazu gibt (Kromeyer-Hausschild et al., 1999; Danker-Hopfe et al., 2000). In den bisherigen Studien über die Häufigkeit der Adipositas im Kindes- und Jugendalter ist in den letzten Jahrzehnten ebenfalls wie bei der erwachsenen Bevölkerung eine Zunahme vor allem in Europa, Australien, Kanada und Nordamerika herausgefunden worden (Fredriks et al., 2000; Lazarus et al., 2000; Gortmaker et al., 1987; Harlan et al., 1988; Gulliford et al., 1992; Cernerud 1993; Freedman et al., 1997; Hanley et al., 2000; Thomsen et al., 1999; Roville-Sausse 1999; Luciano et al., 1997). Aus den USA soll hierzu exemplarisch eine Studie erläutert werden: Hierbei wurde die Adipositas und extreme Adipositas durch die 85. und 95. BMI-Perzentile definiert, wobei das NHES II –Programm (1963 – 1965) als Referenzstudie benutzt wurde (Troiano et al.,1995). Bei der aktuellen Untersuchung von 1817 Kindern im Alter von 6-11 Jahren, die zwischen 1988 und 1994 erfolgte, waren die Prävalenzraten für Adipositas und extreme Adipositas um 40 bzw. 100% angestiegen. In Deutschland wurde in Jena eine Studie erstellt, die in drei Querschnittsuntersuchungen in den Jahren 1975, 1985 und 1995 die Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas bei 7bis 14-jährigen Mädchen und Jungen aufzeigt (Kromeyer-Hausschild et al., 1999). Bei den Jungen nahm die Häufigkeit des Übergewichtes, definiert über die 90. BMIPerzentile, von 10 auf 16,3% und bei den Mädchen von 11,7 auf 20,7% zwischen 1975 und 1995 zu. Die Häufigkeit der extremen Adipositas, definiert über die 97. Perzentile, zeigte eine Zunahme bei den Jungen von 5,3 auf 8,2% und bei den Mädchen von 4,7 auf 9,9% zwischen 1975 und 1995 (siehe Abb. 4 und 5).

18

Abb.4 Body Mass Index bei Schulkindern aus Jena ( Kromeyer-Hausschild et al., 1999) 1975 Alter

N

1985

Mittelwert Stdabw Median

N

1995

Mittelwert Stdabw Median

N

Mittelwert Stdabw Median

Jungen 7

71

15,8

2

15,5

74

15,6

1,4

15,3

79

16,1

2

15,6

8

125

15,6

1,4

15,4

125

15,9

2

15,6

118

15,7

1,7

15,4

9

129

16,1

1,6

15,8

111

16,1

1,8

15,8

109

16,6

2,4

16

10

157

16,3

2,1

16

82

16,4

2

16,1

96

17

2,2

16,3

11

129

16,7

2,2

16,2

83

16,7

2,1

16,3

158

17,5

2,6

16,9

12

140

17,7

2,5

17,1

88

17,4

2,5

17

164

18

2,6

17,6

13

121

18

2,3

17,6

105

18

2,5

17,4

141

18,7

3,1

18,4

14

130

18,2

2,2

17,9

113

18,7

2,3

18,4

124

18,9

2,7

18,4

7

80

15,1

1,6

15

83

15,4

1,6

15,2

71

16,1

1,7

15,9

8

125

15,7

1,8

15,3

116

15,8

1,8

15,6

120

16

1,8

15,5

9

128

16

1,6

16

98

15,9

1,6

15,6

120

16,6

2

16,4

10

151

16,5

2,3

16

97

16,4

1,7

16,1

88

16,9

2,4

16,5

11

138

16,8

2,6

16,4

77

16,8

2,2

16,3

150

17,7

2,6

17,4

12

126

17,6

2,7

17,4

80

17,4

2,5

16,9

124

17,8

2,5

17,6

13

125

18,4

2,4

18

96

18,1

2,6

17,6

129

19

2,7

18,7

14

127

18,8

2,8

18,5

106

19,4

2,5

19,2

110

19,7

2,8

19,3

Mädchen

Abb.5 Häufigkeit von Übergewicht (>90. BMI-Perzentile) und Adipositas (>97. BMIPerzentile) nach Alter und Geschlecht bei Schulkindern aus Jena von 1975, 1985 und 1995 ( Kromeyer-Hausschild et al. 1999)

Übergewicht Alter Jungen 7 8 9 10 11 12 13 14 Mädchen 7 8 9 10 11 12 13 14

N

1975 %

N

1985 %

Adipositas N

1995 %

N

1975 %

N

1985 %

N

1995 %

10 9 11 15 13 18 14 10

14,1 7,2 8,5 9,6 10,1 12,9 11,6 7,7

9 14 13 7 10 8 16 15

12,2 11,2 11,7 8,5 12,0 9,1 15,2 13,3

17 9 17 20 29 31 25 13

31,5 7,6 15,6 20,8 18,4 18,9 17,7 10,5

8 2 7 9 8 10 6 3

11,3 1,6 5,4 5,7 6,2 7,1 5,0 2,3

4 9 6 5 6 5 8 5

5,4 7,2 5,4 6,1 7,2 5,7 7,6 4,4

8 1 11 6 17 19 12 7

10,1 0,8 10,1 6,3 10,8 11,6 8,5 5,6

11 16 11 24 14 12 16 13

13,8 12,8 8,6 15,9 10,1 9,5 12,8 10,2

12 23 11 11 11 7 8 15

14,5 19,8 11,2 11,3 14,3 8,8 8,3 14,2

18 28 27 18 37 20 25 16

25,4 13,3 22,5 20,5 24,7 16,1 19,4 14,5

3 7 4 14 9 2 3 5

3,8 5,6 3,1 9,3 6,5 1,6 2,4 3,9

5 12 4 3 4 4 4 4

6,0 10,3 4,1 3,1 5,2 5,0 4,2 3,8

11 15 12 6 16 9 13 8

15,5 12,5 10,0 6,8 10,7 7,3 10,1 7,3

19

Eine weitere deutsche Studie wurde in Bremerhaven durchgeführt, bei der ein säkularer Trend bei Körperhöhe, Körpergewicht und Body-Mass-Index 6jähriger Schulkinder im Zeitraum 1968 bis 1987 analysiert wurden (Danker-Hopfe et al., 2000). Hier konnte keine Zunahme des BMI im Median (50. Perzentile) von 1968 bis 1987 festgestellt werden, jedoch stieg die 95. Perzentile bei beiden Geschlechtern an. So zeigte sich bei den Jungen ein BMI-Anstieg von 1,04 kg/m² und bei den Mädchen von 0,65 kg/m² in der untersuchten Zeitspanne (siehe Abb. 6).

Abb. 6 Body-Mass-Indexe der 5., 50. und 95. Perzentile bei männlichen und weiblichen 6jährigen Schulkindern aus Bremerhaven (Danker-Hopfe et al., 2000).

Mädchen Geburtsjahr n

1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1987

638 551 424 399 391 347 350 313 347

P5 (kg/m²) 13,10 13,23 13,44 13,22 13,19 13,22 13,42 13,15 13,01

P50 (kg/m²) 15,24 15,12 15,12 15,12 15,39 15,21 15,34 15,20 15,12

Wilcoxon Test p

Jungen P95 (kg/m²) 18,21 18,01 18,06 18,03 18,36 18,63 18,95 19,22 18,86

n

737 562 394 383 404 345 328 335 353

20

P5 (kg/m²) 13,64 13,44 13,37 13,44 13,31 13,61 13,52 13,44 13,29

P50 (kg/m²) 15,28 15,23 15,13 15,28 15,15 15,28 15,34 15,34 15,20

P95 (kg/m²) 17,76 17,39 17,56 18,14 17,86 18,48 19,10 18,21 18,80

0,337 0,377 0,483 0,113 0,262 0,741 0,871 0,267 0,306

Eine andere Studie aus Heidelberg veröffentlichte Referenzdaten mittels BMI Perzentilen durch eine Querschnittsuntersuchung bei 2554 gesunden Schulkindern und Jugendlichen (6 - 19 Jahre) im Jahre 1989/1990 (Schaefer et al., 1998). Dadurch ist ein Vergleich anhand der BMI-Perzentilen mit Referenzwerten aus anderen Ländern möglich. So liegen die BMI-Werte gleicher Perzentilen von deutschen Kindern höher als die von französischen Kindern (Rolland-Cachera Etat., 1990), jedoch niedriger als die der amerikanischen (Must et al., 1991) und italienischen Kinder (Luciano et al., 1997) und ungefähr gleich mit den schwedischen (Lindgren et al., 1995) und britischen (Cole et al., 1995) Kindern (siehe Abb. 7). Die Heidelberger Studie zeigt allerdings keinen Verlauf der Übergewichtigkeit und Adipositas über einen längeren Zeitraum.

Abb.7 Vergleich der BMI-Werte in der 85. Perzentile mit einigen internationalen Referenzstudien nach Schaefer et al. (1998)

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es in den westlichen Industrieländern zu einer deutlichen Zunahme der Prävalenz der Adipositas gekommen ist. 21

3. Fragestellung und Hypothesen

Das Ziel dieser Studie ist es herauszufinden, ob die Häufigkeitsraten von Übergewicht und Adipositas bei Vorschulkindern zugenommen haben. In Deutschland liegen bisher nur die Studien aus Jena (Ostdeutschland (Kromeyer-Hausschild et al., 1999)) und Bremerhaven (Westdeutschland (Danker-Hopfe und Roczen, 2000)) vor, die die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Kindern über einen längeren Zeitraum betrachten. In dieser Studie werden die BMI-Daten von 6-jährigen Mädchen und Jungen einer städtischen Bevölkerung in West-Deutschland über die letzten 31 Jahre, d.h. von 1968 bis 1999, untersucht. Es erfolgt ein Vergleich mit den Ergebnissen der Daten von 1975, 1985 und 1995 aus der oben genannten Jena-Studie und aus der oben erwähnten Bremerhavener Studie von 1968 bis 1987.

Für die Zeitspanne von 1968 bis 1999 werden folgende Hypothesen für die Gewichtsentwicklung bei Vorschulkindern im Einzelnen überprüft:

1. Es findet eine kontinuierliche Gewichtszunahme bei Vorschulkindern im Verlauf der letzten dreißig Jahre statt.

2. Die Zunahme im oberen Perzentilbereich ist entsprechend der Ergebnisse in der Literatur besonders ausgeprägt.

22

4. Methodik

Die anthropometrischen Daten für diese Querschnittsstudie stellte das Gesundheitsamt der Stadt Aachen (Deutschland) zur Verfügung. Jedes schulpflichtige Kind in Deutschland muss vor seiner Einschulung von einem Arzt des Gesundheitsamtes untersucht werden. Neben der körperlichen Untersuchung werden Körpergewicht und –größe mittels standardisierter Messinstrumente erfasst.

4.1 Beschreibung der Stichprobe

Die Stichprobe umfasst insgesamt 9944 Daten von schulpflichtigen Jungen und Mädchen (5081 Jungen, 4863 Mädchen) in einem Alter von durchschnittlich 6,3±0,33 Jahren der Einschulungsjahrgänge 1968 bis 1999. Es werden jährlich ungefähr 2500 Kinder in Aachen eingeschult. Die vorliegende Stichprobe erfasste ca. 10% der Kinder je Einschulungsjahr, davon ca. 50% Jungen und entsprechend ca. 50% Mädchen. Es

erfolgte

eine

systematische

Auswahl

mit

zufälligem

Beginn

für

die

Einschulungsjahrgänge 1968 bis 1997 [(N = 9411 ; Jungen 4806 (51,1 %) und Mädchen 4605 (48,9 %)]. Die Daten der Einschulungsjahrgänge 1998 und 1999 lagen zusätzlich auf elektronischen Datenträgern vor, so dass für die beiden letzten Untersuchungsjahre die relevanten Daten der Kinder mithilfe eines EDV-Programmes ermittelt werden konnten [(1998: N = 2628, Jungen 1352 (51,4 %) und Mädchen 1276 (48,6 %); 1999: N = 2529, Jungen 1313 (51,9 %) und Mädchen 1216 (48,1%)]. Der Studie liegen ausschließlich Daten von Kindern mit deutscher Staatsangehörigkeit zu Grunde. Ausländische Kinder wurden in der Stichprobe so weit wie möglich ausgeschlossen, da genetische sowie kulturelle Faktoren einen bedeutenden Einfluss auf die Gewichtsentwicklung haben. Alle in diese Studie einbezogenen Kinder wohnen in der Stadt Aachen oder deren Umkreis mit einem Radius von 10 km. Aachen ist eine Großstadt in West-Deutschland mit 270 000 Einwohnern an der Grenze zu den Niederlanden und Belgien. Behinderte Kinder wurden ausgeschlossen, da aufgrund von Einflüssen der Erkrankung auf Körpergewicht und Körpergröße die Ergebnisse möglicherweise verfälscht worden wären. 23

4.2 Verfahren zur Erfassung der Stichprobe

Es wurden 31 Einschulungsjahrgänge von 1968 bis 1999 erfasst.

Abb. 8 Erfassung der Stichprobe Geburtsjahrgang 1963 - 1974 1975 - 1991 1991 - 1999

Einschulungsjahrgang 1968 - 1980 1981 - 1997 1998 - 1999

vorliegende Sortierung nach Jahrgang alphabetisch n. Familienname alphabetisch n. Familienname

Erfassung Karteikarte Karteikarte Karteikarte und elektronisch

Um für die Untersuchung aussagekräftige Ergebnisse zu gewinnen, sollte die Stichprobengröße ca. 10% der eingeschulten Kinder enthalten. Das angewandte systematische Auswahlverfahren, welches mit freundlicher Unterstützung von Frau Heussen des Institutes für Medizinische Statistik der RWTH-Aachen geplant wurde, lässt aufgrund der Stichprobentheorie erwarten, dass innerhalb dieser Stichprobe die einzelnen Jahrgänge mit ca. 10% vertreten sind, ebenso sollte das Geschlechtsverhältnis in etwa gleich sein (50:50). Um dieses Ziel zu erreichen, war eine entsprechend große Stichprobe zu ziehen, so dass nach Abzug der Ausschussanteile (Ausländeranteil, zusätzliche elektronische Datenspeicherung und die Geburtsjahrgänge 1993 - 1999) die gewünschte Stichprobengröße von ca. 10% erhalten blieb. Obwohl die von 1993-1999 geborenen Kinder erst nach 1999 zur Einschulung kamen, lagen über einige von ihnen schon Karteikarten vor, die bestimmte Untersuchungsberichte beinhalteten.

Wegen dieser Geburtsjahrgänge von 1993-1999 und wegen der Doppel-Dokumentation in den Jahren 1998 und 1999 waren nur die Geburtsjahrgänge bis zum 1.7.19911 für das im folgenden beschriebene Stichprobenverfahren von Interesse:

1. Alle ausländischen Kinder waren auszuschließen, entweder über die Zugehörigkeit zu einer ethnischen Gruppe oder über den Familiennamen. Der Ausländeranteil wurde im Einschulungsjahrgang 1998 mit 23,2% angegeben. Laut Angaben des Gesundheitsamtes waren die Anteile in den vorherigen Jahren eher geringer.

Statistisch

gesehen

wurde

der

Anteil

von

23,2%

Untersuchungszeitraum von 1963 – 1999 als Konstante zu Grunde gelegt. 1

Ab 2.7.1991 wurden die Daten elektronisch erfasst.

24

über

den

2. Alle Kinder, die noch nicht einschulungspflichtig bzw. doppelt erfasst waren, mussten ausgeschlossen werden. Dies betraf die Geburtsjahrgänge von 1991 bis 1999, also 8 Jahrgänge. Damit ergab sich ein Ausschuss von 32 % (= 8 25) im Zeitraum der 25 Jahre ( 1975 – 1999 ).

Die unter 1. und 2. gemachten Einschränkungen verlangten eine Stichprobengröße von 20%, d.h. jede 5. Karteikarte wurde gezogen. Dabei war der Anteil der Ausländer 4.6% (=23,2% / 5) und der Anteil des o.g. Ausschusses 6.4% (=32% / 5). Insgesamt also 11.0% von denen aber noch der Anteil der Ausländer innerhalb der Geburtsjahrgänge 1991 bis 1999 abgezogen werden musste. In

dieser

Stichprobe

1,5%(= 32% ⋅ 23,2% / 5) .

ergab Man

sich

erhielt

ein

Ausschussanteil

an

Ausländern

von

10,5%( = 20 % − 4,6% − [6,4% − 1,5% ]) relevante

also

Stichprobendaten.

Für die Geburtsjahrgänge 1963 – 1974 (nach Jahrgang geordnet) war lediglich der Ausländeranteil auszuschließen. Hier reichte es, jede 8. Karteikarte zu ziehen. Das entsprach einer Stichprobengröße von 12,5%. Bei einem Ausländeranteil von 2,9 %( = 23,2 % ⋅12,5 %) ergab sich eine relevante Stichprobe von 12,5 % − 2,9 % = 9,6 % , also wiederum eine Größenordnung von 10 % .

25

4.3 Anthropometrische Messung

Die Einschulungsuntersuchungen der Mädchen und Jungen finden in verschiedenen Schulen der Stadt Aachen im ersten Halbjahr eines Jahres, d.h. von Januar bis Ende Juni, statt. Ein Arzt des Gesundheitsamtes beurteilt den Entwicklungsstand und somit die Schulreife eines Kindes. Dabei werden auch die Körpermaße, wie Körpergröße und gewicht, eines jeden Kindes auf der Karteikarte festgehalten. Zur Messung des Körpergewichtes werden schulinterne oder im Gesundheitsamt befindliche, jährlich geeichte Standwaagen (Firma Seca, Hamburg, Deutschland) eingesetzt. Dabei wird das Gewicht auf 100 g genau gewogen. Die Körpergröße wird von den Ärzten des Gesundheitsamtes mit Hilfe einer standardisierten Meßlatte, die an der Standwaage befestigt ist, gemessen und in Zentimetern mit einer Stelle hinter dem Komma notiert. Während der Messungen sind die Kinder nur mit Unterwäsche bekleidet. Mittels der Messwerte von Körpergröße und -gewicht kann der für diese Studie relevante Body Mass Index ( BMI =

Gewicht[ Kg ] ) bestimmt werden. ( Körpergröße[m]) 2

26

4.4 Daten der Stichprobe

Für die vorliegende Studie zählen als wichtige Daten jedes Kindes : •

Geschlecht



Geburtsmonat



Geburtsjahr



Behinderung



Ehe der Eltern zwischen Bürger deutscher Staatsangehörigkeit und Bürger ausländischer Staatsangehörigkeit



Einschulungsuntersuchung mit Angabe von: -

Untersuchungsmonat

-

Untersuchungsjahr

-

Körpergröße in cm

-

Körpergewicht in kg

Die Daten der behinderten Kinder wurden im Nachhinein aus der Auswertung herausgenommen.

Bei

durchschnittlich

1,5

%

behinderten

Kindern

pro

Einschulungsjahrgang bedeutet das einen Anteil von 0,15 % bei einer Stichprobe von ca. 10 %. Kinder mit einem ausländischen Elternteil wurden nicht in die Studie mit einbezogen, da ausschließlich deutsche Kinder als Stichprobe definiert worden waren. Allerdings konnten bei den Einschulungsjahrgängen 1998 und 1999 (elektronische Datenspeicherung) die Kinder mit deutscher Staatsbürgerschaft, aber ausländischem Elternteil nicht mehr identifiziert werden.

27

4.5 Durchführung der Untersuchung

Unter Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und anonymer Datenverarbeitung fand die Eingabe der Daten im Gesundheitsamt statt. Bei den Geburtsjahrgängen 1975 - 1999 wurde mit der 1. Karteikarte begonnen und dann jede 5. Karteikarte bis zum Ende des Namenalphabetes gezogen. Bei den Geburtsjahrgängen 1963 - 1974 wurde nach dem Prinzip der systematischen Auswahl mit zufälligem Beginn vorgegangen. Beginnend mit der 3. Karteikarte wurde jede 8. Karteikarte des 74er Jahrganges gezogen und dann rücklaufend bis zum 63er Jahrgang in gleicher Weise verfahren. Um die Validität der Dateneingabe der Verfasserin zu bestimmen, wurden dieselben Karteikarten eines zufällig genannten Geburtsjahrgangs einem Mitarbeiter zur Eingabe diktiert. Bei diesem Doppeldatenabgleich wurden 21 nicht übereinstimmende Eingaben registriert. Nach Vergleich mit den

Eintragungen auf den Karteikarten konnten 16 (=5,2%)

Falscheingaben dem Mitarbeiter und nur 5 Falscheingaben (=1,6%) der Verfasserin zugeordnet werden. Da Abweichungen zu Gunsten der Verfasserin gingen und die Gesamtfehlerquote unter 5% lag, konnte die Dateneingabe als valide angesehen werden.

28

4.6 Statistik

Die statistische Analyse dieser Studie wurde mithilfe der Software STATA® und SAS 6.12V vom SAS Institute Inc. Cary, NC, USA am Institut für medizinische Biometrie und Epidemiologie der Philipps – Universität Marburg und am Institut für Medizinische Statistik der RWTH Aachen durchgeführt.

Als erstes werden die BMI-Mittelwerte bei Mädchen und Jungen von 1968 bis 1999 tabellarisch mit Standardabweichung berechnet und in 5 Jahres-Abständen der Verlauf dargestellt. Da Übergewicht bei Kindern durch die 90. Perzentile und Adipositas durch die 97. Perzentile definiert ist, werden diese beiden Perzentilen gesondert betrachtet und mit der 10. und 50. Perzentile verglichen. Der Verlauf der einzelnen BMI-Punkte lässt auf einen linearen Zusammenhang über den betrachteten Zeitraum schließen, so dass eine lineare Regressionsgerade mit positiver Steigung bestimmt wird, um den Trend erkennen zu können. Hiernach wird der Verlauf der 5 Jahresblöcke näher betrachtet und mithilfe des KruskalWallis Tests werden alle Zeitklassen untereinander auf einen signifikanten Anstieg untersucht. Als Signifikanzniveau wird allen Tests eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% zugrunde gelegt. Als letzter Unterpunkt wird die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas veranschaulicht, indem die BMI-Werte der 90. und 97.Perzentile der einzelnen Jahre mit dem BMI-Wert im Jahre 1969 als gewählten Referenzwert verglichen werden. Die p-Werte und die verwendeten Tests bzw. Verfahren werden an entsprechender Stelle genannt und beschrieben.

29

5.Ergebnisse

5.1 Allgemeine Stichprobenübersicht

5.1.1 Einschulungsjahrgang 1968 – 1999

allgemeine Daten der Jungen und Mädchen: Gesamt-Stichprobengröße:

N = 9944

Anzahl der Jungen:

N = 5081 (51,1 %)

Anzahl der Mädchen:

N = 4863 (48,9 %)

Alter:

X = 6,3 ± 0,33 Jahre

Körpergröße:

X = 119,5 ± 5,32 cm

Körpergewicht:

X = 22,2 ± 3,41 kg

30

5.1.2 Stichprobenanzahl der Jungen und Mädchen pro Jahrgang

Abb. 9: Jahr 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

Anzahl 158 331 300 258 409 409 355 367 282 287 235 245 213 274 303 317

Jahr 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Anzahl 271 289 310 331 313 336 334 348 324 368 374 380 353 385 264 221

Im Durchschnitt werden in der Stadt Aachen 2400±600 Kinder pro Jahr eingeschult. Der ausgewertete Stichprobenanteil der Kinder beträgt in allen Jahrgängen mehr als 10 %. Die niedrige Stichprobenanzahl von 1968 ergibt sich dadurch, dass der Geburtsjahrgang 1963 aufgenommen wurde und nicht zusätzlich der Geburtsjahrgang 1962, der zur Hälfte in den Einschulungsjahrgang 1968 mit eingeht.

31

5.1.3 Geschlechterverteilung pro Jahrgang

Abb. 10:

Jahr 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983

Jungen Mädchen in % in % 51,3 52,6 51,3 53,1 51,3 49,9 51,0 48,5 51,4 51,6 54,5 49,8 50,2 48,9 54,1 53,0

Jahr Jungen Mädchen in % in %

48,7 47,4 48,7 46,9 48,7 50,1 49,0 51,5 48,6 48,4 45,5 50,2 49,8 51,1 45,9 47,0

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

48,3 49,1 49,7 49,5 47,9 50,3 49,7 54,3 54,6 53,5 47,6 51,1 49,6 54,3 51,5 52,0

51,7 50,9 50,3 50,5 52,1 49,7 50,3 45,7 45,4 46,5 52,4 48,9 50,4 45,7 48,5 48,0

Die Häufigkeitsverteilung von Jungen und Mädchen liegt wie erwartet bei allen Jahrgängen jeweils in der Größenordnung von 50 % und entspricht damit der allgemeinen Bevölkerung.

32

5.1.4 BMI-Mittelwerte bei Jungen und Mädchen zur Einschulung

Abb.11: Mittelwerte von BMI, Alter und Körpergröße jeweils mit Standardabweichung bei Jungen zum Zeitpunkt der Einschulung während des Untersuchungszeitraumes von 1968 - 1999

Jahr 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Anzahl BMI Mittelwert Stdabw. 81 174 154 137 210 204 181 178 145 148 128 122 107 134 164 168 131 142 154 164 150 169 166 189 177 197 178 194 175 209 136 115

15,38 15,17 15,26 15,26 15,26 15,21 15,07 15,32 14,97 15,29 15,39 15,17 15,27 15,29 15,37 15,33 15,62 15,56 15,64 15,29 15,85 15,75 15,64 15,53 15,65 15,56 15,96 15,76 15,79 15,91 15,91 16,08

1,22 1,17 1,33 1,32 1,29 1,38 1,14 1,57 1,34 1,54 1,21 1,36 1,35 1,18 1,46 1,79 1,58 1,44 1,73 1,33 1,70 1,48 1,67 1,62 1,60 1,37 1,84 1,98 1,59 1,58 1,54 1,86

Körpergröße Alter Stdabw. Stdabw. Mittelwert Mittelwert 6,17 0,24 119,15 5,65 6,34 0,35 118,71 5,03 6,25 0,34 120,18 5,06 6,27 0,38 120,00 5,34 6,23 0,33 119,50 4,98 6,09 0,31 119,45 5,22 6,31 0,33 119,92 5,08 6,38 0,30 121,38 5,45 6,35 0,34 119,90 5,06 6,31 0,35 120,21 4,90 6,36 0,31 120,74 5,60 6,24 0,29 119,34 5,34 6,30 0,33 119,06 4,82 6,32 0,33 121,25 5,54 6,33 0,33 120,41 5,27 6,27 0,31 120,15 5,36 6,28 0,33 120,45 5,93 6,29 0,30 119,23 4,76 6,33 0,33 121,19 5,27 6,34 0,33 120,70 5,32 6,31 0,32 120,46 5,52 6,27 0,30 119,53 5,59 6,25 0,33 120,43 5,08 6,33 0,32 119,75 4,97 6,26 0,32 119,43 5,70 6,32 0,33 121,06 5,09 6,32 0,31 120,71 5,39 6,26 0,33 119,60 5,25 6,27 0,32 119,49 5,24 6,23 0,34 120,02 5,68 6,23 0,35 118,98 5,18 6,16 0,36 119,77 4,97

33

Um den durchschnittlichen BMI-Anstieg von 1968 bis 1999 zu erkennen, wurde die lineare

Regressionsrechnung

durchgeführt.

Bei

den

Jungen

lautet

die

lineare

Regressionsgeradengleichung: BMI = 0,026 ⋅ ( Jahrgang − 1900) + 13,313 . Daraus ergibt sich von 1968 bis 1999 ein Anstieg des mittleren BMI von 0,81 kg/m² bzw. von 5,34%.

Entsprechend gilt bei den Mädchen:

BMI = 0,0286 ⋅ ( Jahrgang − 1900) + 13,058 . Im Untersuchungszeitraum steigt der mittlere BMI um 0,89 kg/m² bzw. um 5,91%.

Abb.12: Mittelwerte von BMI, Alter und Körpergröße jeweils mit Standardabweichung bei Mädchen zur Einschulung während des Untersuchungszeitraumes von 1968 - 1999

Jahr 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Anzahl BMI Mittelwert Stdabw. 77 157 146 121 199 205 174 189 137 139 107 123 106 140 139 149 140 147 156 167 163 167 168 159 147 171 196 186 178 176 128 106

15,31 15,19 15,05 15,17 15,32 15,22 15,31 15,40 15,01 14,99 15,14 15,07 15,28 15,10 15,25 15,17 15,40 15,66 15,39 15,56 15,83 15,92 15,34 15,61 15,29 15,54 15,97 15,83 15,87 15,64 16,03 16,42

1,30 1,49 1,39 1,10 1,78 1,55 1,60 1,94 1,30 1,47 1,38 1,40 1,54 1,49 1,52 1,76 1,59 1,62 1,56 1,64 1,84 1,79 1,57 1,66 1,60 1,72 1,87 1,65 1,94 1,57 1,85 2,00

Alter Stdabw. Mittelwert 6,19 0,24 6,29 0,34 6,23 0,33 6,31 0,38 6,21 0,33 6,11 0,31 6,30 0,32 6,33 0,34 6,28 0,35 6,31 0,35 6,28 0,32 6,25 0,35 6,24 0,34 6,32 0,35 6,32 0,30 6,30 0,29 6,31 0,31 6,25 0,33 6,29 0,32 6,30 0,31 6,28 0,34 6,23 0,29 6,25 0,34 6,32 0,31 6,27 0,32 6,27 0,32 6,25 0,33 6,30 0,34 6,25 0,34 6,22 0,31 6,23 0,34 6,12 0,36

34

Körpergröße Stdabw. Mittelwert 118,90 5,12 118,54 5,62 117,49 5,40 118,71 5,28 118,79 5,33 118,45 4,92 119,44 5,08 119,54 5,85 119,81 5,70 118,60 5,43 120,07 5,35 119,12 4,55 118,93 5,13 119,03 4,83 119,47 4,87 118,90 4,79 119,30 4,79 119,19 5,65 119,06 5,20 119,04 5,23 119,22 5,00 119,25 5,34 118,61 5,34 119,90 5,47 119,41 5,15 119,25 5,59 119,34 5,56 119,47 5,43 119,22 5,60 118,42 5,11 118,05 5,70 117,24 6,22

5.2 Verlauf der BMI-Mittelwerte in 5 Jahres-Abständen bei Jungen und Mädchen

Um den zeitlichen Verlauf der BMI-Werte besser zu verdeutlichen, sind in den folgenden Grafiken (Abb. 13 und 14) die BMI-Werte in 5 Jahres-Abständen erfasst worden (Berechnung des Mittelwertes aus 5 aufeinander folgenden Jahren). Daraus ergibt sich bei den Jungen im Untersuchungszeitraum eine Zunahme des BMIWertes um 0,7 kg/m² bzw. um 4,6 %2. In den Jahrzehnten 1980-1989 steigt der BMI um 1,3 % und von 1990-1999 um 1,4 % an, während von 1970-1979 die BMI-Mittelwert-Erhöhung nicht mehr als 1 % beträgt. Es muss diskutiert werden, welche Faktoren in den beiden genannten Zeiträumen zu der deutlichen Erhöhung der BMI-Werte geführt haben.

Abb. 13:

BMI-Mittelwerte der Jungen in den Jahren 1970-1999

BMI

18

15,5

13 70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95-99

Jahre

2

Die Abweichung zu den unter 5.1.4 genannten 5,34 % resultiert aus der Zusammenfassung der BMI-Mittelwerte in 5 Jahresblöcke

35

Der Zuwachs des BMI-Mittelwertes ist bei den Mädchen mit 0,7 kg/m² bzw. 4,9 %3 in den Jahren 1970 bis 1999 nahezu gleich groß wie bei den Jungen. Bei den Mädchen ist ein deutlich stärkerer BMI-Anstieg zwischen 1980 und 1989 von 2,8 % und zwischen 1990 und 1999 von 2,6 % zu erkennen.

Abb. 14:

BMI-Mittelwerte der Mädchen in den Jahren 1970-1999

BMI

18

15,5

13 70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95-99

Jahre

3

Abweichung zu den unter 5.1.4 genannten 5,91 % resultiert aus der Zusammenfassung der BMI-Mittelwerte in 5 Jahresblöcke

36

5.2.1 Verlauf der Körpergröße von 1968 – 1999 bei 6-jährigen Jungen und Mädchen

Die folgenden Grafiken (Abb. 15 und 16) zeigen keinen Anstieg der Körpergröße in den letzten 30 Jahren bei Jungen und Mädchen zum Zeitpunkt der Einschulung.

Abb. 15: Mittlere Größe für Jungen in den Jahren 1970-1999 130

Größe

125 120 115 110 105 70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95-99

Jahre

Abb. 16: Mittlere Größe für Mädchen in den Jahren 19701999 130

Größe

125 120 115 110 105 70-74

75-79

80-84

85-89 Jahre

37

90-94

95-99

5.3 BMI-Perzentilen bei Jungen und Mädchen zur Zeit der Einschulung

Die BMI-Perzentilen sind Entscheidungsgrößen für Übergewicht (oberhalb der 90. Perzentile) und für Adipositas (oberhalb der 97. Perzentile) im Kindes- und Jugendalter (Himes und Dietz 1994). In der folgenden Tabelle (Abb. 17) sind die 10., 50., 90. und 97. Perzentile bei Einschulung der Jungen von 1968 bis 1999 aufgeführt.

Abb. 17 BMI-Perzentilen bei der Einschulung, Jungen

Jahr

P97

P90

P50

P10

1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

19,15 17,39 18,10 17,91 17,98 18,24 17,56 18,37 17,60 18,36 18,18 18,47 17,92 17,36 18,56 19,23 19,47 18,84 19,51 17,85 20,83 18,67 19,53 19,11 18,81 18,77 20,12 20,81 18,75 19,53 19,07 20,83

16,52 16,67 17,09 16,95 16,68 17,09 16,39 16,91 16,64 16,73 17,01 16,80 16,66 17,01 17,01 18,11 17,53 17,28 17,89 17,17 17,85 17,79 17,98 17,56 17,65 17,08 18,15 17,75 17,56 17,77 18,03 18,06

15,28 15,12 15,12 15,08 15,09 15,12 15,08 15,16 14,79 15,11 15,29 14,98 15,27 15,12 15,28 14,87 15,34 15,44 15,27 15,26 15,66 15,61 15,44 15,20 15,43 15,50 15,61 15,38 15,54 15,63 15,70 15,71

14,11 13,65 13,66 13,98 13,85 13,61 13,66 13,66 13,43 13,66 14,08 13,54 13,65 13,89 13,86 13,54 14,12 14,08 13,88 13,66 14,12 14,05 13,88 13,88 13,95 14,11 14,12 13,77 14,21 14,21 14,36 14,37

38

Um eine Entwicklung der einzelnen BMI-Werte und der zugehörigen Jahrgänge zu erkennen, bedient man sich erneut der linearen Regressionsrechnung. Dies geschah mit freundlicher Unterstützung durch Herrn Geller vom Institut für medizinische Biometrie und Epidemiologie der Philipps-Universität Marburg. Die in Abb. 21 und 22 dargestellten Geraden verlaufen so durch die einzelnen Punkte, dass die Summe der Abstände zu diesen minimal wird. Anhand der Steigung der Geraden lässt sich der Trend ablesen. Die Gleichung der Regressionsgeraden lautet: BMI − Wert = Konst . Koeff. + [(Jahrgang − 68) ⋅ Jahrgangsk oeff .] + [( Mittelw. Alter − 5.5 ) ⋅Koeff . Alter ]

Die nachfolgende Analyse zeigt bei den Jungen in allen Perzentilen einen signifikanten Anstieg der BMI-Werte über den gesamten Untersuchungszeitraum von 31 Jahren (Abb. 18a-d).

Abb. 18a: Analyse für die 10. Perzentile: Variablen Konstante Alter Jahrgang Mittelwert Alter 1968 Mittelwert Alter 1999 BMI-Wert Regressionsgerade (1968) BMI-Wert Regressionsgerade (1999) BMI-Anstieg von 1968-1999

Koeffizienten 13,780 -0,193 0,016 6,170 6,160

Standardfehler 0,083 0,081 0,003

p-Wert 0,000 0,018 0,000

95% Konfidenzintervall 13,617 13,943 -0,352 -0,033 0,011 0,022

Standardfehler 0,071 0,069 0,002

p-Wert 0,000 0,714 0,000

95% Konfidenzintervall 14,874 15,152 -0,161 0,110 0,014 0,024

13,651 14,149 0,498

Abb. 18b: Analyse für die 50. Perzentile: Variablen Konstante Alter Jahrgang Mittelwert Alter 1968 Mittelwert Alter 1999 BMI-Wert Regressionsgerade (1968) BMI-Wert Regressionsgerade (1999) BMI-Anstieg von 1968-1999

Koeffizienten 15,013 -0,025 0,019 6,170 6,160 14,996 15,586 0,589

39

Abb. 18c: Analyse für die 90. Perzentile: Variablen Konstante Alter Jahrgang Mittelwert Alter 1968 Mittelwert Alter 1999 BMI-Wert Regressionsgerade (1968) BMI-Wert Regressionsgerade (1999) BMI-Anstieg von 1968-1999

Koeffizienten 16,473 0,150 0,043 6,170 6,160

Standardfehler 0,155 0,149 0,005

p-Wert 0,000 0,315 0,000

95% Konfidenzintervall 16,169 16,778 -0,143 0,443 0,033 0,054

Standardfehler 0,383 0,351 0,013

p-Wert 0,000 0,106 0,000

95% Konfidenzintervall 16,588 18,088 -0,121 1,255 0,042 0,092

16,574 17,905 1,332

Abb. 18d: Analyse für die 97. Perzentile: Variablen Konstante Alter Jahrgang Mittelwert Alter 1968 Mittelwert Alter 1999 BMI-Wert Regressionsgerade (1968) BMI-Wert Regressionsgerade (1999) BMI-Anstieg von 1968-1999

Koeffizienten 17,338 0,567 0,067 6,170 6,160 17,718 19,786 2,068

Die BMI-Werte sind bei allen Perzentilen von 1968 bis 1999 angestiegen, wobei im Bereich höherer Perzentilen die BMI-Anstiege ausgeprägter sind. Der durchschnittliche jährliche BMI-Anstieg beträgt bei der 90. Perzentile 0,04 kg/m² und bei der 97. Perzentile 0,07 kg/m², während die BMI-Werte bei der 10. und 50. Perzentile weniger als 0.02 kg/m² pro Jahr zunehmen. So zeigt sich bei der 90. Perzentile eine Zunahme von 16,57 auf 17,91 kg/m² bzw. um 8,0 % und bei der 97. Perzentile von 17,72 auf 19,79 kg/m² bzw. um 11,7 %. Dagegen nehmen die BMI-Werte bei der 10. und 50. Perzentile nicht mehr als 4 % zu.

40

Im Folgenden ist die entsprechende Perzentilen-Tabelle der Mädchen aufgeführt.

Abb. 19: BMI-Perzentilen bei der Einschulung, Mädchen

Jahr

P97

P90

P50

P10

1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

18,06 18,93 17,78 17,39 20,40 18,58 18,80 20,16 17,92 18,40 18,06 18,15 18,56 17,85 18,34 20,11 19,28 19,32 19,12 18,60 20,80 19,84 18,51 19,51 18,26 19,22 20,83 19,44 19,53 19,15 20,46 21,42

16,95 17,08 16,80 16,73 17,19 17,16 17,36 17,60 16,95 16,85 16,96 16,72 17,47 16,76 17,01 17,50 17,63 18,29 17,36 17,71 17,76 18,58 17,53 17,80 17,23 17,70 18,15 17,70 17,92 17,46 18,21 19,20

15,08 15,00 14,86 15,12 15,04 15,03 15,13 15,12 14,93 14,83 14,88 14,98 14,88 15,02 15,08 14,78 15,22 15,39 15,23 15,36 15,71 15,50 15,19 15,32 15,08 15,32 15,71 15,80 15,61 15,45 15,92 15,92

13,79 13,61 13,35 13,88 13,65 13,51 13,51 13,47 13,47 13,15 13,61 13,42 13,53 13,47 13,65 13,22 13,61 14,00 13,61 13,71 13,88 14,05 13,55 13,88 13,61 13,64 13,89 14,06 13,88 13,88 13,66 14,49

41

Bei den Mädchen liegt für alle Perzentilen ein starker Anstieg der BMI-Werte von 1968 bis 1999 gemäß der nachfolgenden Analyse vor (Abb. 20a-d).

Abb. 20a; Analyse für die 10. Perzentile: Variablen Konstante Alter Jahrgang Mittelwert Alter 1968 Mittelwert Alter 1999 BMI-Wert Regressionsgerade (1968) BMI-Wert Regressionsgerade (1999) BMI-Anstieg von 1968-1999

Koeffizienten Standardfehler 13,56 0,076 -0,161 0,075 0,015 0,003 6,19 6,12

p-Wert 0 0,032 0

95% Konfidenzintervall 13,412 13,709 -0,309 -0,014 0,01 0,02

p-Wert 0 0,524 0

95% Konfidenzintervall 14,63 14,959 -0,11 0,216 0,02 0,031

13,44891 13,92518 0,47627

Abb. 20b; Analyse für die 50. Perzentile: Variablen Konstante Alter Jahrgang Mittelwert Alter 1968 Mittelwert Alter 1999 BMI-Wert Regressionsgerade (1968) BMI-Wert Regressionsgerade (1999) BMI-Anstieg von 1968-1999

Koeffizienten Standardfehler 14,795 0,084 0,053 0,083 0,026 0,003 6,19 6,12 14,83157 15,63386 0,80229

42

Abb. 20c; Analyse für die 90. Perzentile: Variablen Konstante Alter Jahrgang Mittelwert Alter 1968 Mittelwert Alter 1999 BMI-Wert Regressionsgerade (1968) BMI-Wert Regressionsgerade (1999) BMI-Anstieg von 1968-1999

Koeffizienten Standardfehler 16,508 0,174 0,431 0,168 0,04 0,006 6,19 6,12

p-Wert 0 0,01 0

95% Konfidenzintervall 16,167 16,849 0,102 0,76 0,027 0,052

p-Wert 0 0 0

95% Konfidenzintervall 16,5391 17,9529 0,6803 2,0452 0,026 0,0805

16,80539 18,01522 1,20983

Abb. 20d; Analyse für die 97. Perzentile: Variablen Konstante Alter Jahrgang Mittelwert Alter 1968 Mittelwert Alter 1999 BMI-Wert Regressionsgerade (1968) BMI-Wert Regressionsgerade (1999) BMI-Anstieg von 1968-1999

Koeffizienten Standardfehler 17,246 0,3606 1,3627 0,3481 0,0532 0,0139 6,19 6,12 18,186263 19,740074 1,553811

Ein stärkerer BMI-Anstieg von 1968 bis 1999 ist bei höheren Perzentilen zu erkennen. Es gibt einen jährlichen BMI-Anstieg bei der 90. Perzentile von 0,04 kg/m² und bei der 97. Perzentile von 0,05 kg/m², während bei der 10. und 50. Perzentile die BMI-Werte weniger als 0,027 kg/m² pro Jahr zunehmen. Es zeigt sich bei der 90. Perzentile eine Zunahme von 16,81 auf 18,02 kg/m² bzw. um 7,2 % und bei der 97. Perzentile von 18,19 auf 19,74 kg/m² bzw. um 8,5 %.

Zusammenfassend kann man erkennen, dass bei Jungen und Mädchen 1968 die BMIWerte der 97. Perzentile (als Definition der Adipositas) 31 Jahre später nahezu den BMIWerten der 90. Perzentile (Definition von Übergewicht) entsprechen.

43

5.3.1 Grafischer Verlauf der BMI-Perzentilen bei Jungen und Mädchen zur Zeit der Einschulung

In den beiden Abb. 21 und 22 sind die zu dem jeweiligen Jahrgang gehörenden BMIPerzentilen

als

Punkte

dargestellt

und

mit

„P10“

bis

„P97“

bezeichnet.

Die

entsprechenden Regressionsgeraden sind mit „Linear (P10)“ bis „Linear (P97)“ eingezeichnet. Der Kurvenverlauf der Ausgleichsgeraden verdeutlicht das bereits oben Gesagte und zeigt, dass sich von 1968 bis 1999 ein BMI-Anstieg für die 10. bzw. 50. bzw. 90. bzw. 97. Perzentile bei den Jungen um 0,50 bzw. 0,59 bzw. 1,33 bzw.2,07 kg/m² und bei den Mädchen um 0,48 bzw. 0,80 bzw. 1,21 bzw.1,55 kg/m² ergibt. Insbesondere lässt sich ein deutlicher BMI-Anstieg in den höheren Perzentilen ablesen.

Abb.21: 10., 50., 90. und 97. BMI-Perzentile bei den Jungen zur Zeit der Einschulung Jungen 22,00 21,00 P97 P90 P50 P10 Linear (P10) Linear (P50) Linear (P90) Linear (P97)

BMI (Kg/m²)

20,00 19,00 18,00 17,00 16,00 15,00 14,00 13,00 12,00 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Einschulungsjahr

44

Abb. 22: 10., 50., 90. und 97. BMI-Perzentile bei den Mädchen zur Zeit der Einschulung

Mädchen 22,00 21,00 P97 P90 P50 P10 Linear (P10) Linear (P50) Linear (P90) Linear (P97)

BMI (Kg/m²)

20,00 19,00 18,00 17,00 16,00 15,00 14,00 13,00 12,00 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Einschulungsjahr

45

Um eine signifikante Erhöhung der BMI-Werte in den einzelnen Perzentilen nachzuweisen, wurde der Kruskal-Wallis Test verwendet, der die einzelnen Zeitklassen untereinander vergleicht. Er liefert für die Jungen in der 97. Perzentile einen p-Wert von 0,0080 und in der 90. Perzentile einen p-Wert von 0,0023. Einen grafischen Verlauf der jeweils in 5 Jahren zusammengefassten Werte der 90. und 97. BMI-Perzentile zeigen die Grafiken Abb. 23 und 24.

Abb. 23a: 90. BMI-Perzentile für Jungen von 1970 - 1999 18,5 18,0 17,5 BMI

17,0 16,5 16,0 15,5 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99

Abb. 23b: 97. BMI-Perzentile für Jungen von 1970 - 1999 20,0 19,5 19,0 BMI

18,5 18,0 17,5 17,0 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99

46

Auch bei den Mädchen wurde die signifikante Steigerung der BMI-Werte in den entsprechenden Perzentilen mithilfe des Kruskal-Wallis Tests untersucht, der für die 90. BMI-Perzentile einen p-Wert von 0,0019 liefert. Die Betrachtung der 97. BMI-Perzentile brachte keine signifikante Steigerung (p=0,1373) zweier 5 Jahresblöcke im betrachteten Zeitraum. Um dennoch eine Aussage für die höheren Perzentile zu erlangen, wurde ein Kruskal-Wallis Test für die 95. BMI-Perzentile angeschlossen. Der berechnete p-Wert liegt bei 0,005, womit eine signifikante Steigerung zwischen den einzelnen Zeitblöcken vorhanden ist. Abb. 24a:

90. BMI-Perzentile für Mädchen von 1970 - 1999 19,0 18,5 18,0 BMI

17,5 17,0 16,5 16,0 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99

Abb. 24b: 97. BMI-Perzentile für Mädchen von 1970 - 1999 20,0 19,5 19,0 BMI

18,5 18,0 17,5 17,0 70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

47

95-99

5.4 Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas bei Aachener Jungen und Mädchen zum Zeitpunkt der Einschulung von 1968 – 1999

Zur Feststellung einer tatsächlichen Zunahme der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas werden die BMI-Werte, die der 90. bzw. 97. Perzentile im Jahre 1969 entsprechen, als Referenzwert zu Grunde gelegt. Die Anzahl übergewichtiger bzw. adipöser Jungen und Mädchen des jeweiligen Jahres ergibt sich aus dem Vergleich mit diesem Referenzwert. Die folgenden Tabellen (Abb. 25 – 28) zeigen eine deutliche Erhöhung der Häufigkeit übergewichtiger bzw. adipöser Jungen und Mädchen im Verlauf der untersuchten 31 Jahre. 1999 beträgt der Anteil übergewichtiger Jungen 27 % bzw. 31,1 % bei den Mädchen und derjenige adipöser Jungen 15,7 % bzw. 11,3 % bei den Mädchen.

48

Abb.25: Anteil übergewichtiger Jungen (oberhalb der 90.-Perzentile von 1969)

Jahrgang N Übergew. N Gesamt

Prozent

95%-KI Grenzen untere obere

1970

21

154

13,6364

8,6435

20,0864

1971

18

137

13,1387

7,9764

19,9679

1972

21

210

10,0000

6,2974

14,8794

1973

28

204

13,7255

9,3181

19,2228

1974

15

181

8,2873

4,7125

13,3002

1975

21

178

11,7978

7,4533

17,4674

1976

14

145

9,6552

5,3797

15,6690

1977

16

148

10,8108

6,3069

16,9619

1978

15

128

11,7188

6,7094

18,5909

1979

13

5,7970

17,5322

10

122 107

10,6557

1980

9,3458

4,5732

16,5162

1981

21

134

15,6716

9,9705

22,9527

1982

22

164

13,4146

8,6016

19,6029

1983

27

168

16,0714

10,8663

22,5150

1984

25

131

19,0840

12,7474

26,8693

1985

24

142

16,9014

11,1395

24,0961

1986

28

154

18,1818

12,4348

25,1944

1987

23

164

14,0244

9,1026

20,2968

1988

35

150

23,3333

16,8225

30,9277

1989

36

169

21,3018

15,3878

28,2504

1990

25

166

15,0602

9,9895

21,4241

1991

34

189

17,9894

12,7916

24,2205

1992

37

177

20,9040

15,1659

27,6430

1993

33

197

16,7513

11,8202

22,7128

1994

52

178

29,2135

22,6503

36,4835

1995

38

194

19,5876

14,2500

25,8795

1996

34

175

19,4286

13,8460

26,0768

1997

49

209

23,4450

17,8765

29,7832

1998

38

136

27,9412

20,5917

36,2777

1999

31

115

26,9565

19,1072

36,0298

49

Abb. 26: Anteil adipöser Jungen (oberhalb der 97.-Perzentile von 1969) 95%-KI Grenzen Jahrgang N Adipös N Gesamt Prozent untere obere 1970

10

154

6,4935

3,1575

11,6175

1971

8

137

5,8394

2,5545

11,1817

1972

8

210

3,8095

1,6588

7,3680

1973

14

204

6,8627

3,8024

11,2465

1974

8

181

4,4199

1,9272

8,5229

1975

11

178

6,1798

3,1250

10,7881

1976

7

145

4,8276

1,9627

9,6936

1977

8

148

5,4054

2,3623

10,3729

1978

8

128

6,2500

2,7367

11,9437

1979

6

122

4,9180

1,8260

10,3973

1980

8

107

7,4766

3,2831

14,2012

1981

4

134

2,9851

0,8192

7,4665

1982

12

164

7,3171

3,8378

12,4326

1983

21

168

12,5000

7,9069

18,4710

1984

17

131

12,9771

7,7449

19,9629

1985

13

142

9,1549

4,9651

15,1464

1986

19

154

12,3377

7,5942

18,5947

1987

12

164

7,3171

3,8378

12,4326

1988

21

150

14,0000

8,8798

20,6011

1989

20

169

11,8343

7,3806

17,6841

1990

22

166

13,2530

8,4955

19,3752

1991

21

189

11,1111

7,0109

16,4821

1992

22

177

12,4294

7,9559

18,2117

1993

15

197

7,6142

4,3241

12,2475

1994

31

178

17,4157

12,1505

23,8000

1995

22

194

11,3402

7,2449

16,6648

1996

20

175

11,4286

7,1223

17,0976

1997

27

209

12,9187

8,6890

18,2369

1998

24

136

17,6471

11,6463

25,1099

1999

18

115

15,6522

9,5483

23,6046

50

Abb.27: Anteil übergewichtiger Mädchen (oberhalb der 90.-Perzentile von 1969)

Jahrgang N Übergew.

N Gesamt Prozent

95%-KI Grenzen untere obere

1970

14

146

9,5890

5,3422

1971

6

121

4,9587

1,8412

10,4806

1972

22

199

11,0553

7,0593

16,2585

1973

23

205

11,2195

7,2466

16,3581

1974

23

174

13,2184

8,5673

19,1713

1975

23

189

12,1693

7,8730

17,6987

1976

9

137

6,5693

3,0477

12,1043

1977

12

139

8,6331

4,5406

14,5947

1978

10

107

9,3458

4,5732

16,5162

1979

10

123

8,1301

3,9676

14,4434

1980

15

106

14,1509

8,1419

22,2637

1981

12

140

8,5714

4,5076

14,4939

1982

12

139

8,6331

4,5406

14,5947

1983

16

149

10,7383

6,2637

16,8521

1984

19

140

13,5714

8,3729

20,3797

1985

26

147

17,6871

11,8911

24,8317

1986

21

156

13,4615

8,5300

19,8386

1987

25

167

14,9701

9,9281

21,3007

1988

28

163

17,1779

11,7285

23,8609

1989

39

167

23,3533

17,1642

30,5130

1990

25

168

14,8810

9,8675

21,1787

1991

30

159

18,8679

13,1070

25,8263

1992

21

147

14,2857

9,0658

21,0047

1993

26

171

15,2047

10,1790

21,4794

1994

15,5653

44

196

22,4490

16,8105

28,9407

1995

34

186

18,2796

13,0038

24,5958

1996

34

178

19,1011

13,6057

25,6555

1997

28

176

15,9091

10,8393

22,1657

1998

29

128

22,6563

15,7287

30,8907

1999

33

106

31,1321

22,4925

40,8576

51

Abb. 28: Anteil adipöser Mädchen (oberhalb der 97.-Perzentile von 1969)

Jahrgang N Adipös N Gesamt Prozent

95%-KI Grenzen untere obere

1970

1

146

0,6850

0,0173

3,7570

1971

0

121

0,4073

0,0095

3,3476

1972

9

199

4,5230

2,0886

8,4110

1973

5

205

2,4390

0,7966

5,6000

1974

5

174

2,8740

0,9395

6,5780

1975

10

189

5,2910

2,5661

9,5150

1976

1

137

0,7300

0,0185

4,0000

1977

2

139

1,4390

0,1747

5,1010

1978

1

107

0,9350

0,0237

5,0970

1979

1

123

0,8130

0,0206

4,4460

1980

1

106

0,9430

0,0239

5,1440

1981

3

140

2,1430

0,4441

6,1350

1982

3

139

2,1580

0,4473

6,1780

1983

5

149

3,3560

1,0984

7,6570

1984

5

140

3,5710

1,1696

8,1380

1985

5

147

3,4010

1,1135

7,7590

1986

5

156

3,2050

1,0487

7,3210

1987

5

167

2,9940

0,9792

6,8480

1988

11

163

6,7480

3,4167

11,7540

1989

9

167

5,3890

2,4936

9,9840

1990

3

168

1,7860

0,3698

5,1300

1991

6

159

3,7740

1,3972

8,0320

1992

3

147

2,0410

0,4229

5,8480

1993

7

171

4,0940

1,6614

8,2520

1994

14

196

7,1430

3,9599

11,6940

1995

8

186

4,3010

1,8749

8,2990

1996

9

178

5,0560

2,3378

9,3810

1997

7

176

3,9770

1,6138

8,0230

1998

7

128

5,4690

2,2267

10,9430

1999

12

106

11,3210

5,9883

18,9400

Die Zunahme der Häufigkeit bei übergewichtigen und adipösen Jungen und Mädchen wird durch die anschließenden Grafiken (Abb. 29 bis 32) noch besser veranschaulicht. Es sind zwar Häufigkeitsschwankungen bei beiden Geschlechtern von einem Jahr zum anderen erkennbar, aber über den Gesamtzeitraum von 31 Jahren ergibt sich dennoch eine offensichtliche Zunahme der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas.

52

Abb. 29:

Anteil übergewichtiger Jungen (Anteil oberhalb der 90.-BMI-Perzentile von 1969) 35 30 25 20 Prozent 15 10 5 0 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Jahr

Abb. 30:

Anteil adipöser Jungen (Anteil oberhalb der 97.-BMIPerzentile von 1969) 20 15 Prozent 10 5 0 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Jahr

53

Abb. 31:

Anteil übergewichtiger Mädchen (Anteil oberhalb der 90.-BMI-Perzentile von 1969) 35 30 25 20 Prozent 15 10 5 0 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Jahr

Abb. 32:

Anteil adipöser Mädchen (Anteil oberhalb der 97.-BMIPerzentile von 1969) 12 10 8 Prozent 6 4 2 0 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Jahr

54

6. Diskussion

Das

Ziel

der

vorliegenden

Arbeit

war

es,

den

Body

Mass

Index

der

Einschulungsjahrgänge der Stadt Aachen von 1968 bis 1999 zu ermitteln und eine Veränderung der BMI-Werte zu überprüfen. Der Studie standen nur die zur BMI-Bestimmung relevanten Daten, d.h. Körpergröße und Gewicht der 6 –jährigen zur Verfügung. Es gab keine weiteren Daten, wie sozialer Status, Essgewohnheiten, körperliche Aktivität sowie Parameter elterlicher Erziehung, die als Einflussgrößen ursächlichen Aufschluss hätten geben können. Die BMI-Mittelwerte steigen bei den Jungen im Untersuchungszeitraum um 0,81 kg/m², d.h. um 5,34 %, und bei den Mädchen um 0,89 kg/m², d.h. um 5,91 % an. Unter Anwendung der linearen Regressionsrechnung erhöhen sich bei den Jungen die BMI-Werte von 1968 bis 1999 um 0,50 bzw. 0,59 bzw. 1,33 bzw. 2,07 kg/m² für die 10. bzw. 50. bzw. 90. bzw. 97. Perzentile. Die BMI-Werte der Mädchen nehmen im Bereich der 10. Perzentile um 0,48, im Bereich der 50. Perzentile um 0,80, im Bereich der 90. Perzentile um 1,21 und im Bereich der 97. Perzentile um 1,55 kg/m² zu.

6.1 Veränderungen der BMI-Werte in Zusammenhang mit Einflussfaktoren

Als Ursache für die Übergewichtigkeit und Adipositas im Kindesalter ist eine multifaktorielle Genese, d.h. ein Zusammenspiel zwischen genetischer Prädisposition und Umweltfaktoren anzusehen. So gibt es zahlreiche Studien über die verschiedensten Einflussgrößen und ihre Auswirkung auf das Körpergewicht bzw. den BMI (siehe 2.3), jedoch keine Gewichtung der Faktoren, d.h. keine Analyse, wie stark sich die jeweiligen Risikofaktoren auf den BMI der Kinder auswirken. Unsere Studie zeigt einen auffällig größeren BMI-Anstieg bei den übergewichtigen und adipösen Jungen und Mädchen ab Mitte der 1980er Jahre (siehe Abb. 23 und 24). Der Anteil der übergewichtigen Jungen liegt ab 1981 und derjenige der übergewichtigen Mädchen ab 1985 fast immer über 15% unter Zugrundelegung der Referenzwerte von 1969 (siehe Abb. 29 und 31). Bei der Prävalenz der Adipositas bei den Jungen tritt ab 1984 eine deutliche Zunahme auf (Abb.30) und bei den adipösen Mädchen erhöht sich 1988 der Anteil um mehr als das 55

Doppelte im Vergleich zu 1969 (Abb. 32). Diese Zunahme der BMI-Werte ist am ehesten auf veränderte Umweltbedingungen zurückzuführen. Anfang der 80er Jahre wurden in West-Deutschland immer mehr „Fastfood” – Restaurants eröffnet (WHO-Technical Report Series 2000). Das „Fastfood” – Essen ist reichhaltiger an Fett und somit an Kalorien als das Essen zu Hause (Life Science Research Office 1989). „Fastfood“ gewinnt gerade bei Kindern an Beliebtheit und wird auch aufgrund der Berufstätigkeit der Mütter öfter genutzt. So kann es zu einem chronischen Ungleichgewicht zwischen Energieaufnahme und Energieverbrauch durch vermehrtes “Fastfood” – Essen kommen. Auch der Konsum von Süßwaren, Fruchtsäften und Chips hat zugenommen, während der Verzehr von Früchten und Gemüse abgenommen hat (Parsons et al., 1999). Häufiger Fruchtsaftkonsum mindert den Appetit und ersetzt bei vielen Kindern die Mahlzeit. So kann exzessiver Konsum von Obstsäften nach einer New-Yorker Studie (Dennison et al., 1997) zu Minderwuchs und Adipositas führen. Kohlenhydrate ersetzen hierbei notwendige andere Nahrungsbestandteile, insbesondere Proteine. Auch wird die Auswahl an billigen Süßigkeiten immer größer. Den meisten Kindern steht ein regelmäßiges Taschengeld zur Verfügung, so dass sie sich diese Nahrungsmittel selbst kaufen können. Zusätzlich kommen Anfang der 80er Jahre die ersten Computerspiele auf den deutschen Spielzeugmarkt.

Da

es

sich

um

„sitzendes

Spielen“

handelt,

senkt

es

den

Energieverbrauch der Kinder. Das Angebot an Fernsehprogrammen hat sich Anfang der 90er durch das Entstehen vieler Privatsender wesentlich vergrößert. Seit neuestem wird auch ein Kindersender ausgestrahlt, der tagsüber jederzeit zu empfangen ist und die körperliche Aktivität der Kinder mindert. So korreliert die Häufigkeit des Fernsehschauens mit einem hohen BMI.

Anfang der 90er Jahre kommen die “Game Boys” und immer vielfältiger werdende Computerspiele in Deutschland auf. Ihre Faszination auf Kinder ist so groß, dass die körperliche und sportliche Tätigkeit in den Hintergrund gedrängt wird und als Folge zu einem

merklichen

BMI-Anstieg

führt.

Die

körperliche

Aktivität

und

damit

der

Energieverbrauch der Kinder werden bis in die heutige Zeit durch diese neuartigen Spielzeuge stark gemindert, was mehrere Studien belegen (Parsons et al., 1999; Hernandez et al., 1999; Klish 1995; Maffeis et al., 1998). Als weiterer denkbarer Einflussfaktor ist die abnehmende Anzahl der Kinder pro Familie zu nennen. So leben in deutschen Familien mehr Einzelkinder, die ein erhöhtes Risiko für Adipositas haben (al-Isa et al.,1999; De Vito et al.,1999; Klish 1995; Parsons et al., 1999). 56

Einzelkinder und auch Nachkommen mit großem Altersabstand wachsen eher überbehütet auf und werden mit mehr Essen versorgt. Auch steht den Einzelkindern oft mehr Taschengeld zum Kauf von ungesunden Nahrungsmitteln zur Verfügung (Kromeyer-Hausschild et al., 1999). Da es eine vermehrte Anzahl von Autos pro Familie gibt, werden Kinder wahrscheinlich häufiger zu Treffen und Veranstaltungen gefahren, was die körperliche Inaktivität erhöht. In England wurde ein Zusammenhang zwischen der Anzahl Autos pro Familie und dem Fernsehkonsum einerseits und der Zunahme von Adipositas andererseits festgestellt, während die durchschnittliche Energiezufuhr im Verlauf der Jahre nicht angestiegen war (Hebebrand et al., 2001). Ferner ist eine Zunahme der berufstätigen und allein erziehenden Mütter in den letzten Jahren zu verzeichnen, so dass die Kinder möglicherweise öfter auf sich allein gestellt sind. Es werden nicht mehr so viele gemeinsame und geregelte Mahlzeiten eingenommen wie in den Jahrzehnten vorher (al-Isa et al.,1999). Es ist anzunehmen, dass

Kinder

ohne

Beaufsichtigung

durch

die

Eltern

häufiger

fernsehen

und

Computerspiele machen. In den letzten Jahrzehnten sank das gesellschaftliche Ansehen der Adipösen in den Industriestaaten ganz erheblich, gleichzeitig stieg die soziale Diskriminierung an. Während 1971 nach repräsentativen Erhebungen noch 40% der Bevölkerung übergewichtige Menschen als Freunde akzeptieren wollten, waren dies 1979 nur noch 3% (Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 1980). Bereits präpuberale Kinder lehnen Übergewichtigkeit ab (Feldmann et al., 1988). Sie finden übergewichtige Kinder weniger sympathisch als solche mit verschiedenen Körperbehinderungen (Pudel, 1997). Adipöse Menschen werden als weniger attraktiv, weniger für eine Verabredung infrage kommend und weniger erotisch eingeschätzt (Harris, 1990). Dies führt möglicherweise zu vermehrten Partnerschaften unter Übergewichtigen und Adipösen. So könnte sich durch gesellschaftliche Faktoren auch das genetische Risiko erhöhen, dass aus diesen Beziehungen übergewichtige und adipöse Kinder hervorgehen (Hebebrand et al., 2000; Klish

1995;

Whitaker

et

al.,

1997).

Auch

die

Übernahme

von

Eß-

und

Bewegungsgewohnheiten der Eltern können zu der Zunahme der Adipositas beitragen.

57

6.2 Vergleich mit anderen epidemiologischen Studien

Um die BMI- und Häufigkeitsdaten dieser Arbeit mit anderen Studien vergleichen zu können, muss eine Übereinstimmung vorliegen beim Untersuchungsjahrgang und – zeitraum sowie bei der Definition des Übergewichtes und der Adipositas im Kindesalter (90. bzw. 97. Perzentile).

6.2.1 Vergleich mit der Jena-Studie

Die Jena-Studie von Kromeyer-Hausschild et al. (1999) untersucht die Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas 7 – 14-jähriger Schulkinder im Querschnitt 1975 (1002 Jungen und 1000 Mädchen), 1985 (781 Jungen und 753 Mädchen) und 1995 (989 Jungen und 912 Mädchen). In der Jena-Studie werden wie in dieser Studie die 90. und 97. BMI-Perzentile zur Definition von Übergewicht bzw. Adipositas herangezogen. Ein Vergleich wird dadurch erschwert, dass die Stadt Jena (Ostdeutschland) einen anderen wirtschaftlichen und politischen Hintergrund als der Stadt Aachen (Westdeutschland) hat. So gehörte die Stadt Jena bis zur Wende 1989 zur sozialistischen DDR und erlebte mit der Wende eine erhebliche politische und wirtschaftliche Veränderung, die wahrscheinlich auch zu einer Ernährungsänderung führte und somit vermutlich den BMI der Schulkinder beeinflusste. Ein Vergleich bietet sich an zwischen den BMI-Mittelwerten der 7-jährigen Jungen und Mädchen aus der Jena-Studie (Abb. 4) und den BMI-Mittelwerten der 6-jährigen dieser Arbeit (Abb. 11 und 12). Wenn man die altersbedingte, geringfügige BMI-Änderung zwischen 6 - und 7jährigen vernachlässigt, so ergibt sich folgendes Bild: Die Jenaer Jungen haben in jedem Untersuchungsjahr einen größeren BMI-Mittelwert als die Aachener mit einem sprunghaften Anstieg (1995) nach der politischen Wende. Hingegen liegen vor der “Wende” die BMI-Mittelwerte der Jenaer Mädchen unter denen der Aachener, wenn auch nur geringfügig. Nach der “Wende” vollzieht sich bei den Jenaer Mädchen ebenfalls eine deutliche BMI-Erhöhung über den entsprechenden Wert der Aachener Mädchen. Offensichtlich haben sich mit der politischen Wende auch die Eßund Lebensgewohnheiten der 7-jährigen Jenaer dahingehend geändert, dass sie wie ihre

58

Altersgenossen in West-Deutschland mehr fett- und kohlenhydrathaltige Nahrung zu sich zunehmen.

6.2.2 Vergleich mit der Studie aus Bremerhaven

In dieser Studie aus Bremerhaven von Danker-Hopfe und Roczen (1999) wird ein säkularer

Trend

in

der

Körperhöhe,

dem

Körpergewicht

und

dem

BMI-Wert

6-jähriger Bremerhavener Schulkinder im Zeitraum 1968 bis 1987 analysiert. Im Vergleich zu dieser Studie zeigt sich für den BMI ein ansteigender Trend nur bei der 95. Perzentile (siehe Abb. 6). Jedoch erwies sich der Trend bei beiden Geschlechtern statistisch nicht als signifikant. Die größeren BMI-Zunahmen wurden in unserer Studie ab 1982 und später registriert. In dieser zeitlichen Phase läuft die Bremerhavener Studie aus. Einen statistischen signifikanten Anstieg (p < 0,05) gibt es in der Bremerhavener Studie bei Betrachtung der Körperhöhe im Zeitraum von 1968 bis 1987, nämlich von 0,67 cm / Jahrzehnt bei den Jungen und 0,49 cm / Jahrzehnt, zu sehen. Dieser Trend ist in unserer Studie nicht zu erkennen (siehe Abb. 15 und 16).

6.2.3 Vergleich mit internationalen Studien aus den Niederlanden und Australien

In der Studie aus den Niederlanden von Fredriks et al. (2000) werden die BMI-Werte von 14500 niederländischen Jungen (7482) und Mädchen (7018) im Alter von 0 - 21 Jahren von 1996-1997 mit BMI- Daten von 1980 verglichen. Die 10., 50. und 90. BMI-Perzentile von 1980 wird als Referenzwert verwendet. Es zeigt sich, dass ab dem 3. Lebensjahr 9295% der Kinder von 1996-97 oberhalb der 10. Perzentile, 52-60% oberhalb der 50. Perzentile und 14-22% oberhalb der 90. Perzentile von 1980 liegen. Die niederländische Studie gibt eine deutliche Zunahme der BMI-Werte im Untersuchungszeitraum an, die sich besonders bei den 6-jährigen bemerkbar macht (über 20% befinden sich oberhalb der 90. Perzentile von 1980).

59

Die BMI-Mittelwerte der niederländischen 6-jährigen Jungen und Mädchen liegen mit 15,52 (±1,2) und 15,47 (±1,0) kg/m² in der gleichen Größenordnung wie die der Aachener Jungen mit 15,91 (±1,58) kg/m² und Mädchen mit 15,64 (±1,57) kg/m² von 1997.

Eine weitere internationale Studie aus Australien von Lazarus et al. (2000) untersucht die BMI-Werte der 7-12-jährigen Kinder in 2 Querschnittsstudien in den Jahren 1985 und 1997. In allen Jahrgängen beider Geschlechter zeigt sich eine Zunahme an Gewicht und Größe von 1985 bis 1997. Die BMI-Werte sind vor allem in den höheren Perzentilen erheblich angestiegen. Vergleicht man die BMI-Mittelwerte der australischen 7-jährigen Jungen und Mädchen von 1985 mit 16,2 kg/m² und 16,0 kg/m² und von 1997 mit 16,6 kg/m² und 16,5 kg/m² mit den BMI-Mittelwerten der 6-jährigen Aachener Jungen und Mädchen (siehe Abb. 11 und 12), liegen die australischen BMI-Werte in beiden Untersuchungszeiträumen bei Jungen und Mädchen immer höher. Es zeigt sich jedoch der gleiche Trend der Zunahme der BMI-Werte von 1985 bis 1997, insbesondere in höheren Perzentilen.

60

6.3 Therapie des Übergewichtes und der Adipositas im Kindesalter

Über eine effektive Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter ist wenig bekannt, bislang gibt es noch kaum evidenz-basierte Empfehlungen. Die meisten der angewandten Therapieverfahren sind ungenügend evaluiert (Barlow et al., 1998). Es besteht daher ein großer Bedarf an der Entwicklung effektiver Therapien und ihrer Evaluierung. Durch

Veränderung

des

Ernährungs-

und

Bewegungsverhaltens

kann

eine

Gewichtskontrolle und – abnahme erreicht werden. Nach Untersuchungen von Epstein haben an die Eltern gerichtete therapeutische Maßnahmen mit dem Ziel, die Verhaltensänderungen der Kinder zu unterstützen, einen signifikanten Effekt auf den Therapieerfolg (Epstein 1990). Eine Veränderung der Energiebilanz des Körpers soll durch eine Reduktion der Energie/Fett-Zufuhr (Ernährungsumstellung), z.B. auf der Grundlage der optimierten Mischkost (Kersting et al., 1993) und durch eine Erhöhung des Energieverbrauchs (Steigerung der körperlichen Aktivität) erreicht werden (Korsten-Reck, 1997). Dazu ist in der Regel eine langfristige therapeutische Maßnahme (z.B. Verhaltenstherapie, psychoedukative Maßnahmen) erforderlich, in die die Personen des engeren sozialen Umfeldes des Patienten einbezogen werden. Die Therapie und Betreuung des Patienten und seiner Familie kann durch den Kinder- und Jugendarzt / Hausarzt koordiniert werden und sollte Psychologen, Ernährungsfachkräfte und Sporttherapeuten mit einbeziehen. Neben der Notwendigkeit der Wissensvermittlung sollen Änderungen des Ernährungs – und Bewegungsverhaltens in kleinen, für den Patienten realisierbaren Schritten erreicht werden. Es gilt dabei, ein Problembewusstsein zu schaffen, die Motivation zu steigern, neue erlernte Verhaltensweisen zu festigen, die Selbstkontrolle zu schulen und Rückfallverhütungsstrategien zu erarbeiten. Sind ausreichende Verhaltensänderungen stabilisiert, können die therapeutischen Maßnahmen reduziert werden. Eine regelmäßige Betreuung

ist

jedoch

über

viele

Jahre

notwendig,

um

Rückfällen

rechtzeitig

entgegenzuwirken. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, ein therapeutisches Konzept mit Therapiezielen und -strategien aufzubauen. In Deutschland werden für Kinder und Jugendliche zahlreiche und unterschiedliche Therapieprogramme angeboten. Diese haben nahezu alle gemeinsam, dass keine Langzeitbetreuung der Patienten ermöglicht wird.

61

So gibt es z. B. in Deutschland das Freiburger Interventionsprogramm zur ambulanten Therapie der Adipositas im Kindesalter (FITOC), das übergewichtige Kinder im Alter von 8-11 Jahren therapiert (akute Behandlungsphase 8 Monate, Follow-up-Phase 4 Monate und länger). Seit 1990 wurden so die Daten von 283 Kindern aus 15 Gruppen, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten mit der Behandlung begonnen hatten, statistisch erfasst und ausgewertet. Das Programm beinhaltet neben einem regelmäßigen Sportunterricht (3x pro Woche) eine umfangreiche Ernährungs- und Verhaltensschulung (7 Elternabende und 7 Kochnachmittage). Mittlerweile arbeiten weitere Multiplikatorengruppen nach dem gleichen Prinzip in verschiedenen Regionen Deutschlands (Korsten-Reck, 1997).

62

6.4 Präventionsmaßnahmen bei Adipositas im Kindesalter

Bevor die Kinder übergewichtig und adipös und somit therapiebedürftig werden, sollten Präventionsmaßnahmen möglichst schon in frühester Kindheit angesetzt werden. Dieses Vorbeugen beinhaltet die gleichen Verhaltensregeln wie die Therapie von Übergewicht und Adipositas, d.h. eine Steigerung der körperlichen Aktivität sowie geregeltes und in der Zusammensetzung adäquates Essen. So gibt es bereits in den USA ein von der Schule gefördertes Präventionsprogramm zur Sicherung gesunder Ernährung und körperlicher Aktivität, das zur Verminderung der Anzahl übergewichtiger und adipöser Kinder führte (Gortmaker et al., 1999). Bei diesem Präventionsprogramm „Eat well and keep moving“ aus den USA werden die Schulkinder vom Klassenlehrer regelmäßig zum Sport und weniger Fernsehen animiert. Eine gesunde Ernährung mit mehr Gemüse und Obst und weniger Fett wird gefördert. Nach 2 Jahren zeigte sich bei den amerikanischen Schulkindern eine Reduktion im Fernsehkonsum (< 0,55 Stunden pro Tag, p=0,06) und eine Zunahme des Verbrauchs von Gemüse und Obst (0,36 /4184 kJ, p= 0,01). Von

entscheidender

Bedeutung

ist

die

vorbeugenden Maßnahmen durch die Eltern.

63

Unterstützung

und

Förderung

dieser

7. Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit zeigt die Veränderungen der BMI-Werte und der Häufigkeiten von Übergewicht und Adipositas bei 6 – jährigen Kindern der Stadt Aachen von 1968 bis 1999. Übergewicht im Kindes- und Jugendalter wird durch einen BMI ≥ 90. Perzentile und Adipositas durch einen BMI ≥ 97. Perzentile definiert. Die für den BMI relevanten Daten sind vom Gesundheitsamt der Stadt Aachen zur Verfügung gestellt worden, wobei ungefähr 10% eines Einschulungsjahrganges als Stichprobe erfasst wurden.

Unter Zugrundelegung der linearen Regressionsrechnung steigen die BMI-Mittelwerte bei den Jungen im Untersuchungszeitraum um 0,81 kg/m² bzw. um 5,34 %, und bei den Mädchen um 0,89 kg/m² bzw. um 5,91 % an. Auch in den BMI-Perzentilen lässt sich eine Erhöhung der BMI-Werte von 1968 bis 1999 feststellen: für die 10. Perzentile um 0,50 kg/m² bei den Jungen und um 0,48 kg/m² bei den Mädchen, für die 50. Perzentile um 0,59 kg/m² bei den Jungen und um 0,80 kg/m² bei den Mädchen, für die 90. Perzentile um 1,33 kg/m² bei den Jungen und um 1,21 kg/m² bei den Mädchen, für die 97. Perzentile um 2,07 kg/m² bei den Jungen und um 1,55 kg/m² bei den Mädchen. Die höheren Perzentilen weisen sowohl bei Jungen wie bei Mädchen einen ausgeprägteren BMI-Anstieg auf als die niedrigen Perzentilen. Wird der Untersuchungszeitraum in 6 Zeitblöcke zusammengefasst, treten bei Jungen und Mädchen besonders große BMI-Anstiege ab Mitte der 1980er Jahre zu Tage. Diese BMI-Zunahme ist wahrscheinlich auf veränderte Essgewohnheiten und auf mangelnde körperliche

Aktivitäten

zurückzuführen.

Weitere

bedeutsame

Faktoren

sind

Veränderungen der Familienstrukturen (allein erziehende Mütter), Zunahme der Fahrzeugdichte, des Fernsehangebots und der fettreichen Ernährung. Um einen signifikanten Anstieg der 90. und 97.BMI-Perzentile mithilfe statistischer Methoden nachzuweisen, wurde auf die 6 Zeitblöcke der Kruskal-Wallis Test angewendet. Bei den Jungen ergab sich bei der 90. Perzentile (p=0,0023) als auch bei der 97. Perzentile (p= 0,0080) ein signifikanter Anstieg. Die Mädchen zeigten bei der 90. Perzentile (p= 0.0019) einen signifikanten Zuwachs, jedoch nicht bei der 97. Perzentile (p= 0,1373). Gesondert wurde die 95. Perzentile der Mädchen untersucht, die einen signifikanten Anstieg zeigte (p=0,0050).

64

Die Häufigkeitsgrafiken mit Bezug auf den entsprechenden Perzentilen-BMI-Wert von 1969 als Referenzwert zeigen einen Prävalenzanstieg der übergewichtigen und adipösen Jungen und Mädchen bis zur heutigen Zeit. So sind 1999 ungefähr 1/3 der 6 – jährigen Jungen (33,1 %) und Mädchen (27 %) übergewichtig. Adipositas weisen 1999 15,7 % der Jungen und 11,3 % der Mädchen auf.

Übergewicht und Adipositas sind als Risikofaktoren für zahlreiche Folgeerkrankungen im Erwachsenenalter (z.B. Hypertonie, Gelenkerkrankungen, Diabetes mellitus) anzusehen. Alle Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Genese der Adipositas multifaktoriell ist, wobei sowohl genetische als auch umweltbedingte Ursachen eine wichtige Rolle spielen. Bei

der

Therapie

des

Übergewichtes

und

der

Adipositas

haben

sich

verhaltenstherapeutische Ansätze unter Einbeziehung der Familie bewährt, indem eine sinnvolle

Kombination

von

konsequent

eingehaltener

gesunder

Ernährung

und

körperlicher Aktivität praktiziert wird. Diese Studie bestätigt die Ergebnisse weiterer deutscher Studien aus Jena (KromeyerHausschild et al., 1999) und Bremerhaven (Danker-Hopfe und Roczen, 2000) und internationaler Studien wie aus den Niederlanden (Fredriks et al., 2000) und Australien (Lazarus et al., 2000), die auch eine Zunahme des Übergewichtes und der Adipositas im Kindesalter über eine längere Zeitspanne sehen.

65

8. Literatur

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9. Anhang

Zahl der Schulanfänger an Grundschulen in der Stadt Aachen Schuljahr 1972/73 1973/74 1974/75 1975/76 1976/77 1977/78 1978/79 1979/80 1980/81 1981/82 1982/83 1983/84 1984/85 1985/86 1986/87 1987/88 1988/89 1989/90 1990/91 1991/92 1992/93 1993/94 1994/95 1995/96 1996/97 1997/98

schulpflichtig 2843 2900 3021 2745 2452 2288 2168 1765 1633 1611 1558 1617 1562 1593 1677 1746 1825 1789 1717 1831 1834 2075 2032 2088 2274 2194

Einschulung auf Zurückstellungen aus insgesamt Antrag Vorjahren 385 259 3487 325 299 3524 283 310 3614 246 407 3398 184 400 3036 202 311 2801 125 299 2592 89 237 2091 73 206 1912 78 198 1887 77 179 1814 69 148 1834 59 153 1774 46 147 1786 80 122 1879 77 147 1970 74 159 2058 59 153 2001 68 144 1929 68 137 2036 75 153 2062 61 166 2302 60 187 2279 82 157 2327 72 154 2500 77 193 2464

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Danksagung Mein besonderer Dank gilt Frau Prof. Dr. B. Herpertz-Dahlmann, die mir durch die Bereitstellung des Themas die Möglichkeit zur Dissertation gab und mich gut betreute. Meinem Freund Stephan Thomas danke ich für die Fertigstellung und sehr große Unterstützung, ohne die ich die Dissertation kaum geschafft hätte. Für die Erstellung der Statistik und Hilfe bei statistischen Fragen danke ich Frau Nicole Heussen, Herrn Geller sowie Herrn Stephan Thomas. Frau Claudia Khalil danke ich für die freundliche Mitarbeit bei der Durchführung der Datenerhebung. Für die stete Ermunterung und tatkräftigen Unterstützung bei der Fertigstellung der Arbeit danke ich meiner Familie.

LEBENSLAUF

Persönliche Daten: Name: Anschrift: Familienstand: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Geburtsort: Eltern:

Corinna Anna Katharina Böhle Wirichsbongardstraße 40, 52062 Aachen ledig deutsch 16.01.1976 Wuppertal Dr. Ing. Peter Böhle, Sigrid Böhle, geb. Werwitzke

Schulausbildung: 08 / 1982 – 06 / 1986 08 / 1986 – 06 / 1995

Besuch der Grundschule Falkenberg in Norderstedt / Schleswig-Holstein Besuch des Reichenbach-Gymnasiums in Ennepetal / NRW mit Abschluss Abitur

Studium: 10 / 1995 – 4 / 2002

Studium der Humanmedizin an der RWTH Aachen mit Abschluss der Ärztlichen Prüfung

10 / 1998 – 3 / 1999

Studium an der Universität Wien

Beruf: 07 / 2002 – 03 / 2003

Ärztin im Praktikum, Gynäkologie bei Dr. Popp in der Privatklinik Dr. Guth in Hamburg

04 / 2003 – 12 / 2003

Ärztin im Praktikum, Gynäkologie und Geburtshilfe bei Dr. Linnenkamp im St. Elisabeth Krankenhaus in Geilenkirchen

Seit 01 / 2004

Assistenzärztin, Gynäkologie und Geburtshilfe bei Dr. Lehnen im Elisabeth Krankenhaus in Rheydt

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