WNIOSEK O DOKONANIE ZMIAN W UMOWIE LEASINGU/POŻYCZKI NR...

W-STD 02.14 (obowiązuje od 14.04.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 1 Z 9

Prosimy uzupełnić wszystkie pola, w przypadku braku danych wpisać znak „-”

WNIOSEK O DOKONANIE ZMIAN W UMOWIE LEASINGU/POŻYCZKI NR ................................................ 1. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY Nazwa i adres Wnioskodawcy (pieczęć firmowa):

NIP:

Telefon kontaktowy:

Adres strony www firmy:

Osoba reprezentująca firmę, adres zameldowania, nr dowodu osobistego i nr PESEL:

Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy: Faktyczny przedmiot prowadzonej działalności:

Liczba udziałowców:

Kraj zarejestrowania działalności:

Kraj/kraje prowadzenia działalności:

Polska

Polska

Inny kraj

Miejsce prowadzenia głównej działalności: własność wynajem

Inny kraj

działalność w siedzibie klienta

działalność nie wymagająca stałego miejsca

Czy Wnioskodawca działa w więcej niż jednej branży?

TAK

NIE

Powiązania z innymi podmiotami gospodarczymi (z tytułu wspólnego właściciela, zarządzania, udziałów, wzajemnych gwarancji/poręczeń):

TAK

NIE

Nazwa podmiotu powiązanego

Liczba pracowników: brak

Charakter powiązania / % udziałów w przypadku powiązań kapitałowych

NIP

jeden

od 2 do 3

od 4 do 5

od 6 do 9

od 10 do 50

Jaki % sprzedaży trafia do podmiotu?

od 51 do 100

powyżej 100

Informacje dot. najważniejszej osoby zarządzającej (tj. osoby podejmującej strategiczne decyzje w firmie): Imię i nazwisko

Jaki % dochodów osobistych pochodzi z firmy?

Posiadane udziały %

Doświadczenie w aktualnej branży

%

TAK

liczba lat:

NIE

Wykształcenie najważniejszej osoby zarządzającej: podstawowe

średnie

zawodowe

licencjackie

wyższe

inne

Księgowość prowadzona jest przez: właściciela lub osobę spokrewnioną

biuro rachunkowe

księgowych zatrudnionych w firmie

inne

pełna księgowość

ryczałt lub karta podatkowa

nie dotyczy

Rodzaj prowadzonej księgowości: księga przychodów i rozchodów

Informacje dot. wpływów/wydatków w walucie obcej (wypełnić tylko wtedy, jeżeli waluta kontraktu inna niż PLN): Rodzaj waluty:

Udział przychodów uzależnionych od kursu walut:

%

Udział kosztów uzależnionych od kursu walut:

%

Średniomiesięczne przychody uzależnione od waluty obcej lub w walucie obcej za okres co najmniej ostatnich 12 m-cy:

Średniomiesięczne koszty uzależnione od waluty obcej lub w walucie obcej wraz z wnioskowaną ratą za okres co najmniej ostatnich 12 m-cy:

Wpływy z tytułu sprzedaży produktów, towarów, usług

PLN

Rata kredytowa / leasingowa z odsetkami

PLN

Inne przychody ( z wyjątkiem pozycji jednorazowych)

PLN

Zakup materiałów, surowców, towarów, paliwa

PLN

PLN

Inne koszty (z wyjątkiem pozycji jednorazowych)

PLN

RAZEM:

RAZEM:

PLN

W-STD 02.14 (obowiązuje od 14.04.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 2 Z 9

2. STRUKTURA ODBIORCÓW Liczba odbiorców:

jeden

od 2 do 3

od 4 do 5

od 6 do 9

od 10 do 50

powyżej 50

Nazwa i udział głównych odbiorców w łącznej sprzedaży – proszę wpisać 4 największych odbiorców: Odbiorca 1

...............% sprzedaży ogółem

Odbiorca 2

...............% sprzedaży ogółem

Odbiorca 3

...............% sprzedaży ogółem

Odbiorca 4

...............% sprzedaży ogółem

3. INFORMACJA O AMORTYZACJI Amortyzacja za ostatni rok obrachunkowy

tys. PLN

Amortyzacja za bieżący okres obrachunkowy

tys. PLN

4. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH (nie dotyczy wnioskujących o pojazdy i wózki widłowe nie starsze niż 4 lata) Łączna wartość nieruchomości firmy

1

Łączna wartość nieruchomości właścicieli/wspólników1

1.

2.

tys. PLN

obciążenie nieruchomości:

%

tys. PLN

obciążenie nieruchomości:

%

Oświadczenie Wnioskodawcy Będąc świadomym odpowiedzialności karnej za przekazywanie nieprawdziwych informacji, w szczególności odpowiedzialności karnej przewidzianej art. 286 i 297 kodeksu karnego, Wnioskodawca oraz reprezentanci Wnioskodawcy oświadczają, że wszelkie przekazane przez nich informacje oraz dokumenty do oceny sytuacji ekonomicznej i prawnej Wnioskodawcy oraz będące podstawą zawarcia umowy leasingu / pożyczki, w tym informacje wskazane wyżej, są wiarygodne, prawdziwe oraz zgodne ze stanem rzeczywistym. Wnioskodawca / reprezentanci Wnioskodawcy oświadczają, że Wnioskodawca prowadzi wskazaną do Spółek Leasingowych BZ WBK działalność gospodarczą / zarobową w sposób zorganizowany i ciągły, uzyskuje z tej działalności przychody, i w ramach tej działalności wnioskuje do Spółek leasingowych o udzielenie finansowania i zawarcie umowy leasingu / pożyczki oraz umów towarzyszących.

3.

Wnioskodawca upoważnia Spółki leasingowe BZ WBK: BZ WBK Leasing S.A. (61-003 Poznań, ul. Chlebowa 4/8) oraz BZ WBK Lease S.A.(01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 2/8) do zasięgania i otrzymywania informacji o stanie majątkowym Wnioskodawcy oraz prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej. Wnioskodawca upoważnia również Spółki leasingowe BZ WBK, podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A2., a także podmioty świadczące na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałych umów o współpracy (dotyczy osób świadczących stałe usługi pośrednictwa, w szczególności doradców leasingowych oraz przedstawicieli handlowych) oraz wyraża zgodę na wzajemne przekazywanie sobie informacji/dokumentów o Wnioskodawcy oraz o prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej, udostępnianie informacji objętych tajemnicą bankową (co stanowi zgodę Wnioskodawcy w myśl art. 104 ust. 3 ustawy Prawo Bankowe), w celu dokonania oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy lub wykonania umowy leasingu / pożyczki.

4.

Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy wyraża zgodę na: • przetwarzanie przez Spółki leasingowe BZ WBK oraz podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A., w chwili obecnej i w przyszłości, danych osobowych w zakresie niezbędnym do oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz realizacji umowy leasingu / pożyczki, pod warunkiem zachowania celu przetwarzania; • wzajemnego przekazywania i otrzymywania, w chwili obecnej oraz w przyszłości, danych osobowych uzyskanych w celu dokonania oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy lub wykonania umowy leasingu/pożyczki Spółkom leasingowym BZ WBK, podmiotom z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A. oraz podmiotom świadczącym na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałych umów o współpracy (dotyczy doradców leasingowych i przedstawicieli handlowych), a także podmiotom współpracującym ze Spółkami leasingowymi BZ WBK. w ramach obejmowania przedmiotu finansowanego ochroną ubezpieczeniową; • wykorzystywanie tych danych przez Spółki leasingowe BZ WBK. oraz podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A. w celach reklamowych i marketingowych3. Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy wyraża zgodę aby Spółki leasingowe BZ WBK dokonywały weryfikacji oświadczeń złożonych przez Wnioskodawcę w niniejszym wniosku oraz innych informacji i danych przekazanych przez Wnioskodawcę Spółkom leasingowym BZ WBK w związku z ubieganiem się o udzielenie finansowania, w tym poprzez wizytację miejsca prowadzenia przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej lub siedziby Wnioskodawcy, przy udziale osób trzecich świadczących na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałej umowy o współpracy.

5.

6.

Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy został poinformowany, że administratorem danych osobowych są Spółki leasingowe BZ WBK i przysługuje mu prawo wglądu do jego danych osobowych umieszczonych w bazie danych Spółek leasingowych BZ WBK i poprawiania tych danych na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101, poz.926, z 2002 roku).

7.

Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy upoważnia wyżej wskazane podmioty do przekazywania informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (Dz.U. nr 144, poz.1204, z 2002 roku).

8.

Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy akceptuje fakt, że Spółki leasingowe BZ WBK mogą przyczyn.

DATA

PIECZĘĆ FIRMOWA, PODPIS WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW

DATA

odmówić udzielenia finansowania bez podania

PODPIS PRACOWNIKA PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK

Wykaz wymaganych załączników do wniosku: − − − − − −

umowa spółki cywilnej (jeżeli dotyczy) deklaracje podatkowe PIT/CIT za ostatni rok wraz z potwierdzeniem nadania/ UPO, informacja finansowa (dane za ostatni rok i narastająco za ostatni zakończony miesiąc) – formularz na stronach nr 3 - 4 oświadczenie o zobowiązaniach – formularz na stronach nr 5 - 6 oświadczenie majątkowe – formularz na stronie nr 7 informacja dodatkowo o taborze transportowym (dotyczy działalności transportowej) – formularz na stronie 8 − oświadczenie o wyrażeniu zgody na uzyskiwanie danych przez Bank/Spółkę z Biura Informacji Kredytowej S.A. – formularz na stronie nr 9 (dotyczy podmiotów wskazanych na oświadczeniu) Oryginały dokumentów proszę przesłać na adres: ul. Chlebowa 4/8, 61-003 Poznań

1 2

Wartość wg wyceny biegłych (B), ceny ewidencyjnej (E), szacunku własnego (W), wartości rynkowej (R).

Grupa Banku Zachodniego WBK S.A. – oznacza Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz podmioty z nim blisko powiązane w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia 29.08.1997r. - Prawo bankowe (Dz.U.02.72.665. ze zmianami), w szczególności: Dom Maklerski BZ WBK S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Finanse sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Leasing S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Lease S.A. z siedzibą w Warszawie, BZ WBK Faktor sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, BZ WBK Inwestycje sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Asset Management S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz zarządzane przez nie fundusze inwestycyjne. 3 W przypadku nie wyrażenia zgody należy wykreślić (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą).

IF-RiKP 01.14 (obowiązuje od 15.01.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 3 Z 9

Prosimy uzupełnić wszystkie pola, w przypadku braku danych wpisać znak „-”

INFORMACJE FINANSOWE DLA PODMIOTÓW OPADATKOWANYCH W FORMIE RYCZAŁTU LUB KARTY PODATKOWEJ Pieczęć firmy:

Poprzedni rok obrachunkowy (dd-mm-rrrr)

Okres bieżący (dd-mm-rrrr)

........................................................….

.....................................................................

A. PRZYCHODY I ROZCHODY (nie dotyczy jeśli przedstawiono wydruki własne Klienta) 1.

PRZYCHODY

2.

WYDATKI OGÓŁEM

w tym: zakup towarów handlowych i materiałów wynagrodzenia pracowników z narzutami 3.

SKŁADKI ZUS WŁAŚCICIELA

4.

DOCHÓD BRUTTO (1-2-3)

5.

PODATEK

B. INFORMACJE DODATKOWE INFORMACJE DODATKOWE: 6.

MAJĄTEK TRWAŁY

7.

NALEŻNOŚCI

8.

ZAPASY

9.

ŚRODKI PIENIĘŻNE

10.

POZOSTAŁY MAJĄTEK WŁAŚCICIELA

11.

ZOBOWIĄZANIA BIEŻĄCE BEZ KREDYTÓW

12.

KREDYTY KRÓTKOTERMINOWE (DO 1 ROKU)

13.

KREDYTY DŁUGOTERMINOWE (POWYŻEJ 1 ROKU)

14.

POZOSTAŁE ZOBOWIĄZANIA WŁAŚCICIELA

Objaśnienia: 1. 2. 3. 4.

Wiersz 7 (Należności) - należności przysługujące od odbiorców (z tyt. sprzedanych towarów), budżetu oraz inne. Wiersz 8 (Zapasy) - materiały, produkty gotowe i półprodukty: w poprzednim roku obrachunkowym zgodnie z remanentem (kolumna 2), w bieżącym okresie oszacowana wartość na koniec prezentowanego okresu (kolumna 3). Wiersz 9 (Środki pieniężne) - środki pieniężne pozostające do dyspozycji firmy. Wiersz 11 (Zobowiązania bez kredytów) - zobowiązania wobec dostawców za niezapłacony towar, wobec budżetu (składki ZUS, KRUS, podatki), inne.

Strona 3 z 9

IF-KPiR 01.14 (obowiązuje od 15.01.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 4 Z 9

Komentarz Wnioskodawcy nt. sytuacji ekonomiczno-finansowej firmy, osiągniętego wyniku finansowego (proszę wypelnić jeśli sytuacja ma miejsce) 1.

Jeżeli widoczny jest spadek/wzrost średniomiesięcznych przychodów/kosztów +/- 20% (wiersze 1 i 2), należy podać przyczyny, np. pozyskanie / utrata kontrahenta, wprowadzenie nowego produktu, wzrost cen (jakich produktów), różnice kursowe. W przypadku sezonowości należy dołączyć do wniosku informację finansową za analogiczny okres roku poprzedniego.

2.

Jeżeli występuje strata, należy podać przyczyny jej wystąpienia oraz jakie podjęto działania w celu jej wyeliminowania. W przypadku straty o charakterze sezonowym, należy dołączyć do wniosku informację finansową za analogiczny okres roku poprzedniego.

3.

Jeżeli wartość zapasów (wiersz 8, informacja dodatkowa) przekracza dwukrotność średniomiesięcznych przychodów, należy wskazać przyczynę, podać strukturę wraz z informacją czy występują zapasy trudno zbywalne, jaka jest prowadzona polityka wyprzedaży.

4.

Inne informacje od Wnioskodawcy.

Data

Pieczęć i podpis Wnioskodawcy

ZOZ 01.14 (obowiązuje od 15.01.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 5 Z 9

Prosimy uzupełnić wszystkie pola, w przypadku braku danych wpisać znak „-”

OŚWIADCZENIE O POSIADANYCH ZOBOWIĄZANIACH4 Pieczęć firmy: Oświadczam(y), że posiadam(y) następujące zobowiązania poza grupą BZ WBK wg stanu na dzień:

Data (dd-mm-rr)

1. ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU KREDYTÓW, POŻYCZEK, GWARANCJI, FAKTORINGU, WYEMITOWANYCH PAPIERÓW WART., UDZIELONYCH PORĘCZEŃ I INNYCH DOTYCZĄCYCH PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ – JEŻELI WYSTĘPUJĄ (w tys. PLN) Nazwa instytucji finansowej

Rodzaj finansowania

Data udzielenia (mm-rrrr)

Kwota początkowa finansowania

Kwota pozostająca do spłaty

Kwota raty kapitałowej

Częstotliwość rat

Termin spłaty (mm-rrrr)

Zabezpieczenia

Zobowiązanie własne

5

poręczane

za: za: za: za: za:

2. ZOBOWIĄZANIA LEASINGOWE, W TYM NAJEM ŚREDNIO I DŁUGOTERMINOWY RUCHOMYCH - NP. POJAZDY, MASZYNY – JEŻELI WYSTĘPUJĄ (w tys. PLN) Leasingodawca

Rodzaj leasingu: LO/LF6

Przedmiot leasingu

Data udzielenia (mm-rrrr)

Kwota przyznanego leasingu

Kwota pozostająca do spłaty wraz z wykupem

Płatności leasingowe netto (miesięcznie)

Termin wygaśnięcia zobowiązania (mm-rrrr)

RZECZY

Zobowiązanie2 własne

poręczane

za: za: za: za: za:

3. NALEŻNOŚCI I ZOBOWIĄZANIA PRZETERMINOWANE FIRMY – JEŻELI WYSTĘPUJĄ (w tys. PLN) Należności przeterminowane

Zobowiązania przeterminowane

do 30 dni powyżej 30 do 60 dni powyżej 60 do 180 dni powyżej 180 dni

W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą / każdego wspólnika (spółka cywilna, jawna, partnerska, komandytowa, komandytowo-akcyjna) należy wypełnić pkt 4 i 5:

4 5 6

W przypadku braku miejsca prosimy o wykazanie zobowiązań na kolejnym formularzu. Należy oznaczyć znakiem „X” własne czy poręczane, a w przypadku poręczanego należy wpisać za jaki podmiot. Rodzaj leasingu ( Leasing operacyjny/ Leasing finansowy).

ZOZ 01.14 (obowiązuje od 15.01.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 6 Z 9

4. ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU OSOBISTYCH KREDYTÓW, POŻYCZEK, UDZIELONYCH PORĘCZEŃ I INNYCH DOTYCZĄCYCH WNIOSKODAWCY – JEŻELI WYSTĘPUJĄ (w tys. PLN) Nazwa instytucji finansowej

Data udzielenia (mm-rrrr)

Kwota przyznanego finansowania

Kwota pozostająca do spłaty

Płatności średniomiesięczne (kapitał + odsetki)

Termin spłaty (mm-rrrr)

Zabezpieczenia

Zobowiązanie2 własne

poręczane

za: za: za: za:

5.

INFORMACJA O STANIE CYWILNYM WNIOSKODAWCY (NIE DOTYCZY SPÓŁEK KAPITAŁOWYCH) Korzystający/Pożyczkobiorca (Imię i nazwisko)

Aktualny stan cywilny Wolny Zamężna/Żonaty

Wolny Zamężna/Żonaty

Wolny Zamężna/Żonaty

6.

Rozdzielność majątkowa

Nr dowodu osobistego małżonki (-ka)

Imię i nazwisko małżonki (-ka)

PESEL małżonki (-ka)

TAK NIE NIE DOTYCZY TAK NIE NIE DOTYCZY TAK NIE NIE DOTYCZY

INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY

Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy terminowo obsługuje i obsługiwał zobowiązania z tytułu kredytów, leasingu, inne zobowiązania finansowe, a tym samym nie posiada przeterminowanych zobowiązań wobec banków, instytucji ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, innych instytucji finansowych lub przedsiębiorców?

TAK

NIE

BRAK ZOBOWIĄZAŃ

Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy posiada inne zobowiązania (np. wekslowe, gwarancje, poręczenia itp.)?

TAK

NIE

Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy ma zaległości wobec ZUS, US, instytucji państwowych lub samorządowych, z tytułu podatków lub innych należności publicznoprawnych?

TAK

NIE

Czy wobec Wnioskodawcy / któregokolwiek ze wspólników Wnioskodawcy toczy się postępowanie cywilne, egzekucyjne, windykacyjne, karne, karne skarbowe, układowe lub upadłościowe?

TAK

NIE

Świadom(i) odpowiedzialności karnej, wynikającej m.in. z przepisów kodeksu karnego oświadczam(y), że wszystkie podane informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem rzeczywistym. Wrażam(y) zgodę na umieszczenie moich (naszych) danych osobowych w bazie danych BZ WBK SA i przetwarzanie ich w celach związanych z działalnością bankową. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883).

Data

Czytelny podpis Wnioskodawcy

OM 01.14 (obowiązuje od 27.01.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 7 Z 9

Prosimy uzupełnić wszystkie pola, w przypadku braku danych wpisać znak „-”

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH (WNIOSKODAWCÓW I PORĘCZYCIELI) W ZAKRESIE POSIADANEGO MAJĄTKU I ZOBOWIĄZAŃ ORAZ OSIĄGANYCH DOCHODÓW NIE ZWIĄZANYCH Z PROWADZONĄ DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ. Ja, niżej podpisany oświadczam, że posiadam:

1. NIERUCHOMOŚCI Rodzaj i adres

Wartość (w tys. PLN)7

KW nr ____ /________ /_ w WKWSR

Obciążenia

B

E

W

R

B

E

W

R

B

E

W

R

B

E

W

R

2. RUCHOMOŚCI Wartość (w tys. PLN)1

Rodzaj

Obciążenia

B

E

W

R

B

E

W

R

B

E

W

R

B

E

W

R

3. LOKATY, OSZCZĘDNOŚCI, PAPIERY WARTOŚCIOWE Rodzaj

Wartość (w tys. PLN)

Obciążenia

4. ZOBOWIĄZANIA (nie dotyczy jeżeli wypełnia Wnioskodawca) Rodzaj

Wartość (w tys. PLN)

Data zakończenia

Miesięczna rata (w tys. PLN)

5. INNE ŹRÓDŁA DOCHODU

6. USTAWOWA WSPÓLNOŚĆ MAJĄTKOWA Pozostaję we wspólnocie majątkowej

Pozostaję w rozdzielności majątkowej

Jestem niezamężna/nieżonaty

Imię i nazwisko Wnioskodawcy Nr dowodu osobistego/PESEL Imię i nazwisko Poręczyciela/Współmałżonka8 Nr dowodu osobistego/PESEL

Miejscowość, data

7 8

Podpis składającego oświadczenie

Wartość wg wyceny biegłych (B), ceny ewidencyjnej (E), szacunku własnego (W), wartości rynkowej (R). Dane wymagane w przypadku wspólnoty majątkowej

ID-BT 01.14 (obowiązuje od 15.01.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 8 Z 9

Prosimy uzupełnić wszystkie pola, w przypadku braku danych wpisać znak „-”

INFORMACJA DODATKOWA O TABORZE TRANSPORTOWYM PROCEDURA STANDARDOWA DLA KLIENTÓW PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ TRANSPORTOWĄ Pieczęć firmy:

1. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI TRANSPORTOWEJ Struktura procentowa przychodów Transport krajowy Cel pozyskania nowego środka transportu

%

%

Transport międzynarodowy Wymiana

%

Spedycja

Rozszerzenie działalności

2. WYKAZ POJAZDÓW W DYSPOZYCJI WNIOSKODAWCY Rodzaj pojazdu (np. ciągnik siodłowy, naczepa, samochód ciężarowy, przyczepa)

Lp.

Marka pojazdu

Rok produkcji

1. Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

Ustanowiony jako zabezpieczenie

Użytkowany w formie leasingu

Własność (bez obciążeń)

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Inne istotne informacje:

DATA

PODPIS I PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

BIK wiele 01.14 (obowiązuje od 27.01.2014)

DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR …………………………..

STRONA 9 Z 9

OŚWIADCZENIE9 1. W związku ze złożonym wnioskiem o zawarcie umowy leasingu / pożyczki upoważniam: Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu (50-950), Rynek 9/11 (Bank), BZ WBK Leasing S.A. z siedzibą w Poznaniu (61-003), Chlebowa 4/8 (Spółka) BZ WBK Lease S.A. z siedzibą w Warszawie (01-211), Kasprzaka 2/8 (Spółka) do wystąpienia i uzyskania przez Bank/Spółkę z Biura Informacji Kredytowej S.A z siedzibą w Warszawie(kod 02-676) ul. Postępu 17A oraz Związku Banków Polskich z siedzibą w Warszawie (kod 00-380) ul. Kruczkowskiego 8 (Instytucje) danych osobowych i danych stanowiących tajemnicę bankową obejmujących: -

dane identyfikacyjne wyżej wskazane; informacje o obecnym zadłużeniu z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, zarówno z tytułu kredytów konsumenckich, jak i pozostałych; informacje o występującym w przeszłości zadłużeniu z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, w szczególności zadłużeniu z tytułu kredytów konsumenckich i kredytów związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą, informacje o braku zadłużenia z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, w szczególności zadłużeniu z tytułu kredytów konsumenckich i kredytów związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą zarówno obecnie jaki w przeszłości,

będących w posiadaniu wskazanych instytucji (Informacje) 2. W związku ze złożonym wnioskiem o zawarcie umowy leasingu / pożyczki oświadczam, że: terminowo obsługiwałem i obsługuję zobowiązania z tytułu kredytów, leasingu, inne zobowiązania finansowanie a tym samym nie posiadam przeterminowanych zobowiązań wobec banków, instytucji ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, innych instytucji finansowych lub przedsiębiorców, nie posiadam innych zobowiązań (np. wekslowe, gwarancje, poręczenia itp.) nie mam zaległości wobec ZUS, US, instytucji państwowych lub samorządowych, z tytułu podatków lub innych należności publicznoprawnych nie toczy się wobec mnie postępowanie cywilne, egzekucyjne, windykacyjne, karne, karne skarbowe, układowe lub upadłościowe Jednocześnie potwierdzam, że osoba uprawniona do reprezentowania Korzystającego / Pożyczkobiorcy w związku z zawarciem umowy leasingu / umowy pożyczki uprawniona była do złożenia w moim imieniu oświadczenia w zakresie jak powyżej. 3. Upoważniam Spółkę lub Bank do przetwarzania przez Spółkę lub Bank Informacji w celu realizacji wniosku o zawarcie umowy leasingu / pożyczki oraz wykonania tych umów w przypadku ich zawarcia. 4. Upoważniam Spółkę lub Bank do wzajemnego przekazywania lub otrzymywania pomiędzy sobą Informacji w celu realizacji wniosku o zawarcie umowy leasingu / pożyczki oraz wykonania tych umów w przypadku ich zawarcia. 5. Oświadczam, że zostałem / zostałam poinformowany/a, że administratorem danych osobowych jest Spółka, w której ubiegam się o zawarcie umowy leasingu / pożyczki lub z którą zawarłam/em umowę leasingu / pożyczki, jak również że przysługuje mi w każdym czasie prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podmiotu wyrażającego zgodę: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania Nr i seria dokumentu tożsamości PESEL Data urodzenia10 Miejscowość Data Czytelny podpis z imienia i nazwiska osoby wyrażającej zgodę (bez pieczątek)

9

Krąg podmiotów podlegających sprawdzeniu: a. osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, b. wspólnicy spółek posiadający nie więcej niż dwóch wspólników w tym: - spółki cywilnej, - spółki osobowej prawa handlowego (jawna, partnerska, komandytowa i komandytowa - akcyjna w zakresie komplementariuszy), spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, gdy wspólnicy są jednoczenie członkami zarządu. 10 Pole wymagane jedynie dla obcokrajowców.

NINIEJSZE OŚWIADCZENIE NALEŻY PRZESŁAĆ W ORYGINALE NA ADRES UL. CHLEBOWA 4/8 61-003 POZNAŃ