WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA ZAKUP POJAZDU (NA CELE KONSUMPCYJNE)

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA ZAKUP POJAZDU (NA CELE KONSUMPCYJNE) nr silnika:

1. Podstawowe informacje o Wnioskodawcach: a) imię i nazwisko: PESEL: b) imię i nazwisko: PESEL:

rok produkcji:

cena:

masa całkowita:

przebieg w km:

poj. silnika:

rodzaj paliwa:

szacunkowy koszt polisy AC

c) imię i nazwisko:

zł

wyposażenie ponadstandardowe:

PESEL: d) imię i nazwisko: Nabywcy pojazdu:

PESEL: 2. Informacje o kredycie: Proszę o udzielenie kredytu:

Sprzedawca:

złotowego

dealer

komis

osoba fizyczna

inne:

złotowego indeksowanego kursem USD / EUR / CHF* w kwocie: Kredyt przeznaczam na: zakup pojazdu

zł.

nazwa: adres:

refinansowanie kosztów zakupu pojazdu

NIP:

Kredyt zostanie przeznaczony na: zapłatę należną sprzedawcy:

zł

telefon:

refinansowanie kosztu zakupu:

zł

numer rachunku bankowego (26 cyfr):

zapłatę prowizji bankowej

% kwoty kredytu

zapłatę kosztu ubezpieczenia pojazdu

zł

zapłatę kosztu ubezpiecz. Kredytobiorcy

% kwoty kredytu

koszt eksploatacji i utrzymania samochodu

4. Dane dotyczące kosztów zakupu (dla re finansowania): zakup pojazdu: akcyza: razem poniesione koszty:

zł, przelew na rachunek nr:

w kwocie

5. Dane dotyczące formy spłaty kredytu: ilość rat:

inne potrzeby Kredytobiorcy

raty: malejące/ stałe*

zł, przelew na rachunek nr:

w kwocie

data pierwszej raty (dzień, miesiąc): oprocentowanie kredytu: stałe/ zmienne*

6. Proponowane formy zabezpieczeń:** zastaw rejestrowy

3. Dane dotyczące przedmiotu kredytowania:**

cesja praw z polisy AC/ polisa AC*

nowy

używany

przewłaszczenie całkowite kredytowanego pojazdu na Bank

samochód osobowy

samochód ciężarowy

przewłaszczenie częściowe kredytowanego pojazdu na Bank

motocykl

motorower

weksel in blanco

marka:

typ:

inne, jakie:

nr nadwozia:

INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH GETIN Bank SA z siedziba w Katowicach przy ul. Pszczyńskiej 10 („Bank”), na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu podjęcia przez Bank niezbędnych działań związanych z zawieraniem i wykonywaniem czynności bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Dane osobowe mogą być w tym samym celu przekazane przez Bank wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa oraz wskazanym przez Pana/Panią przy zawieraniu umowy. Bank informuje o przysługującym Pani / Panu na podstawie art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Panią / Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonywanie czynności bankowych.

* niepotrzebne skreślić ** zaznaczyć wpisując znak X w odpowiednią kratkę

KS-1

Niniejszym W celu rozpatrzenia niniejszego wniosku, wyrażam zgodę na weryfikację informacji dotyczących mojej sytuacji prawnej, finansowej i majątkowej w miejscu zamieszkania/ pracy/ prowadzenia działalności gospodarczej przez pracowników Banku lub działającą na zlecenie Banku jedną z niżej wymienionych firm: 1. COLLECTORS sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu 2. ............................................................................................................................................................................................................. 3. ............................................................................................................................................................................................................. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez BIK SA przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnice bankowa, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK SA takiej informacji lub zapytania oraz na przetwarzanie i udostępnianie przez BIK S.A. przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnice bankowa, przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem – w zakresie przewidzianym przepisami Prawa bankowego oraz innych ustaw. Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam GETIN Bank SA w Katowicach do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Bank może przekazać dane osobowe Kredytodawcy oraz informacje uzyskane przy zawieraniu i wykonywaniu umowy do Międzybankowej Informacji Gospodarczej - Bankowego Rejestru, którego administratorem jest Związek Banków Polskich, z siedzibą przy ul. Smolnej 10A, 00-375 Warszawa. Dane te mogą być udostępnione biurom informacji gospodarczej działającym na podstawie ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych na podstawie wniosków tych biur i w zakresie w nich określonym. Upoważniam Bank do przekazania moich danych w celu promocji i reklamy działalności jednostkom powiązanym z Bankiem lub należącym do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o rachunkowości oraz jednostkom współpracujących z bankiem przy zawarciu umowy. Posiadam zgodę Współmałżonka na przekazanie jego/jej danych osobowych na podstawie art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133 Poz. 883 z późn. zm.). Zobowiązuje się przekazać Współmałżonkowi informacje zawarte w powyższej „Informacji Administratora Danych” wraz z informacją, że jego/jej dane Bank otrzymał ode mnie. Współmałżonkowi przysługuje prawo wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania jego/jej danych. Oświadczam, że przeciwko mnie, ani mojemu współmałżonkowi nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne, ani też nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie sądowe lub administracyjne, w wyniku którego mogłoby być wszczęte przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne, Oświadczam, że nie złożyłem wniosku o ogłoszenie upadłości z możliwością zawarcia układu oraz nie złożyłem wniosku o ogłoszenie upadłości obejmującej likwidację majątku dłużnika. Pod odpowiedzialnością karną (art.297 k.k.) potwierdzam wła sno ręcz nym podpisem zgodność z prawdą informacji podanych we wniosku.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Podpis Wnioskodawcy

Podpis Wnioskodawcy

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Podpis Wnioskodawcy

Podpis Wnioskodawcy

_________________________________________________,

dnia __________________ 200____ r.

Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu

________________________________________________________

miejscowość, data

________________________________________________________________

Podpis pracownika Banku lub Sprzedawcy /Agenta

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA ZAKUP POJAZDU (NA CELE ZWIĄZANE Z PROWADZONĄ DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ) nr nadwozia:

1. Podstawowe dane o Kredytobiorcy:

nr silnika:

nazwa formalna

nazwa skrócona REGON

NIP

rok produkcji:

cena:

masa całkowita:

przebieg w km:

poj. silnika:

rodzaj paliwa: zł

szacunkowy koszt polisy AC

adres

wyposażenie ponadstandardowe: kod pocztowy

Nabywcy pojazdu:

telefon

Fax

e-mail

Sprzedawca:

adres korespondencyjny

dealer

komis

osoba fizyczna

inne:

kod pocztowy nazwa:

2. Reprezentanci i wspólnicy (max 4):

adres:

a) imię i nazwisko

NIP:

funkcja: reprezentant/ wspólnik*

telefon:

b) imię i nazwisko funkcja: reprezentant/ wspólnik*

numer rachunku bankowego (26 cyfr):

c) imię i nazwisko funkcja: reprezentant/ wspólnik*

5. Dane dotyczące formy spłaty kredytu:

d) imię i nazwisko

ilość rat:

funkcja: reprezentant/ wspólnik*

data pierwszej raty (dzień, miesiąc):

raty: malejące/ stałe*

3. Informacje o kredycie** Proszę o udzielenie kredytu:

oprocentowanie kredytu: stałe/ zmienne*

6. Proponowane formy zabezpieczeń: zastaw rejestrowy

cesja praw z polisy AC/ polisa AC*

złotowego

przewłaszczenie całkowite kredytowanego pojazdu na Bank

złotowego indeksowanego kursem USD / EUR / CHF*

przewłaszczenie częściowe kredytowanego pojazdu na Bank

w kwocie:

weksel in blanco

zł.

inne, jakie:

Kredyt przeznaczam na: zakup pojazdu

refinansowanie kosztów zakupu pojazdu

7. Dodatkowe informacje o Kredytobiorcy:

Kredyt zostanie przeznaczony na:

Status prawny:**

zapłatę należną sprzedawcy:

zł

refinansowanie kosztu zakupu:

zł

zapłatę prowizji bankowej

% kwoty kredytu

zapłatę kosztu ubezpieczenia pojazdu

zł

zapłatę kosztu ubezpiecz. Kredytobiorcy

% kwoty kredytu

koszt eksploatacji i utrzymania samochodu w kwocie

zł, przelew na rachunek nr:

inne potrzeby Kredytobiorcy w kwocie

zł, przelew na rachunek nr:

4. Dane dotyczące przedmiotu kredytowania:

przedsiębiorca indywidualny zatrudniający do 9 osób przedsiębiorca indy widualny zatrudniający powyżej 9 osób przedsiębiorstwo państwowe

rolnik indywidualny

spółdzielnia

spółka akcyjna

spółka cywilna

spółka jawna

spółka komandytowa

spółka partnerska

spółka z o. o.

stowarzyszenia - związki zawodowe

Podstawowa branża:** budownictwo

handel wewnętrzny

handel zagraniczny

przemysł chemiczny

przem. elektrotechn. i elektryczny

przemysł energetyczny

przemysł maszynowy

przem. materiałów budowl.

przemysł odzieżowy

przemysł precyzyjny

nowy

używany

przemysł spożywczy

przemysł węglowy

samochód osobowy

samochód ciężarowy

przemysł włókienniczy

transport

motocykl

motorower

usługi

marka:

inne, nie wymienione branże, jakie:

typ:

* niepotrzebne skreślić ** zaznaczyć wpisując znak X w odpowiednią kratkę

KS-2

usługi

inne, nie wymienione branże, jakie:

Siedziba organu rejestrowego: Typ (nazwa)

PKD:

Numer:

Organ rejestrowy:

EKD:

Siedziba organu rejestrowego:

Forma księgowości:** Księga rachunkowa

Księga podatkowa

Księga przychodów i rozchodów

Ryczałt ewidencjonowany

Rachunki bankowe:** GETIN Bank SA

Inny, jaki:

Numer:

RODZAJ PODMIOTU: podmioty finansowe** podm. powiązane kapitałowo, bank centralny,

pozost. monetarne inst. finan.,

inst. ubezp. i fundusze emery talne,

pozost. instyt. pośred. finansowego,

pomocn. instyt. finans.

Powiązania kapitałowe i organizacyjne: Typ:

Udział:

Imię, nazwisko - Nazwa:

podmioty niefinansowe** podm. powiązane kapitał.,

przedsiębiorstwa pryw. oraz spółdzielnie,

PESEL/REGON:*

rolnicy indy widualni,

przedsiębiorcy indywidualni,

status prawny:

instytucje niekomercyjne dzia łające na rzecz gospodarstw domowych,

Typ:

przedsiębiorstwa i spółki państwowe

Imię, nazwisko - Nazwa:

Udział:

instytucje rządowe i samorządowe** instytucje rządowe

instytucje samorządowe

status prawny:

fundusze ubezpieczeń społecznych Ilość zatrudnionych:

PESEL/REGON:*

Obciążenia kredytowe:

Dochód za ostatni rok:

tytuł:

Obrót za ostatni rok: Kapitał własny:

Aktywa pełne:

Bank:

Numer:

wysokość:

Dokumenty rejestrowe: Typ (nazwa)

obciążenie w skali miesiąca (kapitał/odsetki):

Organ rejestrowy:

INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH GETIN Bank SA z siedziba w Katowicach przy ul. Pszczyńskiej 10 („Bank”), na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu podjęcia przez Bank niezbędnych działań związanych z zawieraniem i wykonywaniem czynności bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Dane osobowe mogą być w tym samym celu przekazane przez Bank wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa oraz wskazanym przez Pana/Panią przy zawieraniu umowy. Bank informuje o przysługującym Pani / Panu na podstawie art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Panią / Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonywanie czynności bankowych.

Niniejszym W celu rozpatrzenia niniejszego wniosku, w yrażam zgodę na wer y fikację informacji dot yc z ących mojej sy tuacji pr awnej, finansowej i mają tkowej w miejscu z amies zkania / pracy/ prowadzenia działalności gospodarczej pr zez pracowników Banku lub działającą na zlecenie Banku jedną z niżej wymienionych firm: 1. COLLECTORS sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu 2. .................................................................................................................................. 3. .................................................................................................................................. Oświadczam, że przeciwko mnie, ani mojemu współmałżonkowi nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne, ani też nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie sądowe lub administracyjne, w wyniku którego mogłoby być wszczę te przeciw ko mnie postępowanie eg zekucyjne, Oświadczam, że nie złożyłem wniosku o ogłoszenie upadłości z możliwością zawar cia układu oraz nie złożyłem wniosku o ogłoszenie upadłości obejmującej likwidację majątku dłuŸnika Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez BIK SA przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnice bankowa, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK SA takiej informacji lub zapytania oraz na przetwarzanie i udostępnianie przez BIK S.A. przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnice bankowa, przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem – w zakresie przewidzianym przepisami Prawa bankowego oraz innych ustaw.

_________________________________________________,

____________________________________ Podpis reprezentanta (wspólnika)

Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam GE TIN Bank SA w Katowicach do w ystąpienia za pośrednict wem Biura Informacji K redy towej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Bank może przekazać dane osobowe Kredytodawcy oraz informacje uzyskane przy zawieraniu i wykonywaniu umowy do Międzybankowej Informacji Gospodarczej - Bankowego Rejestru, którego administratorem jest Związek Banków Polskich, z siedzibą przy ul. Smolnej 10A, 00 - 375 Warszawa. Dane te mogą być udostępnione biurom informacji gospodarczej działającym na podstawie ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnianiu informacji gospodarczych na podstawie wniosków tych biur i w zakresie w nich określonym. Upoważniam Bank do przekazania moich danych w celu promocji i reklamy działalności jednostkom powiązanym z Bankiem lub należącym do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o rachunkowości oraz jednostkom współpracujących z bankiem przy zawarciu umowy. Posiadam zgodę Współmałżonka na przekazanie jego/jej danych osobowych na podstawie art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133 Poz. 883 z późn. zm.). Zobowiązuje się przekazać Współmałżonkowi informacje zawarte w powyższej „Informacji Administratora Danych” wraz z informacją, że jego/jej dane Bank otrzymał ode mnie. Współmałżonkowi przysługuje prawo wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania jego/jej danych. Pod odpowiedzialnością karną (art.297 k.k.) potwierdzam własno ręcz nym pod pisem zgod ność z prawdą informacji podanych we wniosku.

dnia __________________ 200___ r.

____________________________________ Podpis reprezentanta (wspólnika)

_______________________________________________________________ Podpis Wnioskodawcy

____________________________________ Podpis reprezentanta (wspólnika)

____________________________________ Podpis reprezentanta (wspólnika)

Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu _______________________________________________________

__________________________________________________________________

miejscowość, data

Podpis pracownika Banku lub Sprzedawcy /Agenta

KARTA INFORMACYJNA PORĘCZYCIELA załącznik do wniosku o kredyt na zakup pojazdu 1. DANE OSOBOWE:

inne obciążenia: tytuł i wysokość w skali miesiąca

4. DANE O ZATRUDNIENIU: informacje o zatrudnieniu:**

imiona: nazwisko:

pełny etat

niepeł ny etat

nazwisko panieńskie matki:

wolny zawód

kon trakt

PESEL:

gospodar stwo rolne

data urodzenia:

własna działalność gospodarcza – forma opodatkowania:**

umowa zlecenie

stale wydatki miesięczne:

emeryt-rencista

ilość osób w rodzinie:

6. DANE MAJĄTKOWE

seria i nr dowodu osobistego

KPR

księga rachunkowa

nieruchomości:

nazwa i cechy drugiego dokumentu toż samości

ryczałt ewidencjonowany

karta podatkowa

a rodzaj:

inne:

adres: b rodzaj:

stan cywilny:* wolny/ żonaty/ zamężna wykształcenie:* podstaw./ zasad. zawod./ średnie/ wyższe

2. TELEFON:

całkowity staż pracy:

adres:

nazwa pracodawcy:

c rodzaj:

adres pracodawcy:

samochody:

adres:

służbowy: domowy:

a marka:

komórkowy: telefon do zakładu pracy:

3. DANE ADRESOWE:

nr rejestracyjny:

staż pracy u aktualnego pracodawcy:

adres zameldowania:

b marka:

miesięczny dochód netto: kod pocztowy

nr rejestracyjny: lokaty w bankach**

5. DANE FINANSOWE:

- szacunkowa wartość:

obciążenia kredytowe, Bank i obciążenie w skali miesiąca:

adres korespondencyjny:

papiery wartościowe** - szacunkowa wartość:

kod pocztowy

INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH GETIN Bank SA z siedziba w Katowicach przy ul. Pszczyńskiej 10 („Bank”), na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu podjęcia przez Bank niezbędnych działań związanych z zawieraniem i wykonywaniem czynności bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Dane osobowe mogą być w tym samym celu przekazane przez Bank wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa oraz wskazanym przez Pana/Panią przy zawieraniu umowy. Bank informuje o przysługującym Pani / Panu na podstawie art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Panią / Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonywanie czynności bankowych. Niniejszym Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez BIK SA przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnice bankowa, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK SA takiej informacji lub zapytania oraz na przetwarzanie i udostępnianie przez BIK S.A. przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnice bankowa, przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem – w zakresie przewidzianym przepisami Prawa bankowego oraz innych ustaw. Bank może przekazać dane osobowe Kredytodawcy oraz informacje uzyskane przy zawieraniu i wykonywaniu umowy do Międzybankowej Informacji Gospodarczej - Bankowego Rejestru, którego administratorem jest Związek Banków Polskich, z siedzibą przy ul. Smolnej 10A, 00 - 375 Warszawa. Dane te mogą być udostępnione biurom informacji gospodarczej działającym na podstawie ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych na podstawie wniosków tych biur i w zakresie w nich określonym. Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych upoważniam Bank do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A., z siedziba w Warszawie przy ul. Pruszkowskiej 17 („BIK SA”) do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.

Upoważniam Bank do przekazania moich danych w celu promocji i reklamy działalności jednostkom powiązanym z Bankiem lub należącym do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o rachunkowości oraz jednostkom współpracujących z bankiem przy zawarciu umowy. Posiadam zgodę Współmałżonka na przekazanie jego/jej danych osobowych na podstawie art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 Poz. 883 z późn. zm.). Zobowiązuje się przekazać Współmałżonkowi informacje zawarte w powyższej „Informacji Administratora Danych” wraz z informacją, że jego/jej dane Bank otrzymał ode mnie. Współmałżonkowi przysługuje prawo wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania jego/jej danych. upoważniam Bank do zasięgnięcia w innych instytucjach i innych bankach dotyczących mnie informacji o sytuacji prawnej, finansowej i majątkowej, upoważniam Bank do zasięgnięcia u mojego pracodawcy informacji o uzyskiwanym przeze mnie wynagrodzeniu i zobowiązuję się do przekazania pracodawcy informacji o udzielonym upoważnieniu, oświadczam, że przeciwko mnie, ani mojemu współmałżonkowi nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne, ani też nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie sądowe lub administracyjne, w wyniku którego mogłoby być wszczęte przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne, pod odpowiedzialnością karną (art.297 k.k.) potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność z prawdą informacji podanych we wniosku. Oświadczam, że nie złożyłem wniosku o ogłoszenie upadłości z możliwością zawarcia układu oraz nie złożyłem wniosku o ogłoszenie upadłości obejmującej likwidację majątku dłużnika.

OŚWIADCZENIE:

Oświadczam że jestem: członkiem organów lub kierownictwa GETIN Bank SA

akcjonariuszem GETIN Bank SA

pracownikiem GETIN Bank SA

nie dotyczy ________________________________________________________________

_________________________________________,

dnia __________________ 200___ r.

Podpis Poręczyciela

Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu ________________________________________________________

_______________________________________________________________

miejscowość, data

Podpis pracownika Banku lub Sprzedawcy /Agenta

* niepotrzebne skreślić ** zaznaczyć wpisując znak X w odpowiednią kratkę

KS-5